当サイトでは、看護学生や新人看護師のために、NANDA-Iの看護診断に基づく看護計画＆看護記録の記載例・書き方を多数ご紹介しています。
今回は、NANDA-I領域4の看護診断「非効果的末梢組織灌流」の患者の観察ポイントを解説してまいります。
非効果的末梢組織灌流は、看護診断の中でも使用頻度が高く、しっかりと抑えておくべき診断の一つです。
記事の最後には、看護計画と看護記録（SOAP）の記載例を公開しており、すべてコピペ可です。
あくまでも一例であり、所属している病院や法人によって、書き方やルールは異なる場合も考えられますので、各自カスタマイズしてご活用ください。
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）とは
非効果的末梢組織灌流とは、血液が十分に末梢の組織や臓器に供給されず、酸素や栄養が不足する状態を指します。
この状態は、循環器系や血管系の障害により引き起こされ、末梢の組織の機能低下や壊死につながる可能性があります。
早期の発見と介入が重要です。
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の原因
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）を引き起こす主な原因は以下の通りです。
循環器系の障害
- 心不全や心原性ショック
- 心拍出量低下（例：心筋梗塞、心筋症）
血管系の異常
- 動脈硬化や閉塞性動脈硬化症
- 静脈血栓症や深部静脈血栓症（DVT）
- 血管収縮（例：寒冷、レイノー病）
ショック状態
- 低血容量性ショック（例：出血、脱水）
- 敗血症性ショックやアナフィラキシーショック
その他の要因
- 長時間の圧迫（例：寝たきり、ギプスの不適切な使用）
- 糖尿病や慢性腎不全などの基礎疾患による血流障害
- 血液の粘稠度増加（例：多血症）
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の評価方法
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）を評価する際には、患者の症状や身体所見を詳細に観察し、必要に応じて検査を行います。
身体的評価
- 末梢部（四肢、指先、つま先）の皮膚温度、色、湿潤の状態を観察する
- 末梢動脈拍動（例：足背動脈、橈骨動脈）の有無と強度を確認する
- 毛細血管再充満時間（CRT）を測定する（2秒以上で遅延と評価）
- 浮腫の有無を確認する
検査
- 血液検査：血中乳酸値（末梢組織の低酸素状態を反映）、酸素飽和度
- 画像検査：血管超音波（動脈閉塞や静脈血栓の確認）、MRIやCTスキャン
- 動脈血ガス分析（ABG）：酸素分圧（PaO₂）や二酸化炭素分圧（PaCO₂）を評価する
症状の確認
- 末梢冷感、しびれ感、疼痛の有無
- 肌の色変化（蒼白、チアノーゼ）
- 運動障害や筋力低下
スケールの活用
- 褥瘡リスク評価（ブレーデンスケール）
- 足病変リスク（糖尿病患者では特に重要）
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の治療方法
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の治療は、原因の除去と末梢血流の改善を目指します。
循環を改善する薬物療法
- 血管拡張薬：末梢血管抵抗を低下させる（例：ニトログリセリン、プロスタグランジン製剤）
- 抗血小板薬や抗凝固薬：血流を改善（例：アスピリン、ヘパリン）
- 利尿薬：浮腫を軽減し、血液循環を促進する
酸素療法
- 酸素吸入により、低酸素状態を改善する
外科的治療
- 血管バイパス術や血管形成術（ステント留置）
- 血栓除去術やカテーテル治療
体位管理とリハビリテーション
- 血流を促進するための適切な体位保持（足を心臓より高くする体位など）
- リハビリテーションで筋ポンプ作用を促進し、血流を改善する
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の患者をケアする上で気をつけること
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の患者をケアする際には、以下の点に注意する必要があります。
早期の異常発見
- 血流障害の初期兆候を見逃さず、迅速に対応する
安全な環境の提供
- 圧迫や外傷を防ぐための環境整備を行う
心理的サポート
- 血流障害による不安や恐怖を軽減するため、患者に寄り添うケアを提供する
リハビリのサポート
- 運動を通じて血流を促進し、患者が自立した生活を送れるよう支援する
感染予防
- 末梢組織の低酸素状態は感染リスクを高めるため、清潔なケアを徹底する
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の看護計画を立案する上でのポイント
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の看護計画（観察計画、援助計画、行動計画）は、以下のポイントに注意をして立案すると良いでしょう。
観察計画（O-P）の立案ポイント
末梢部の皮膚状態、毛細血管再充満時間、脈拍、疼痛の有無を定期的に観察します。
バイタルサインの変化や検査結果も確認します。
援助計画（T-P）の立案ポイント
患者に適した体位管理や循環改善のためのケアを行い、必要に応じて薬物療法を補助します。
運動療法や生活習慣改善の指導も重要です。
教育計画（E-P）の立案ポイント
患者とその家族に末梢組織灌流の重要性や予防策を説明します。
特に、生活習慣改善や血行促進方法について具体的に指導します。
非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の看護計画の記載例・書き方
| 看護診断 | #１ 非効果的末梢組織灌流 |
| 患者目標 | 長期目標：末梢血流が改善し、末梢組織の健全性が維持できる。 短期目標：1週間以内に末梢部の冷感が軽減し、皮膚温が正常に戻る。 |
| 観察計画（O-P） | 末梢部（四肢）の皮膚温、色、毛細血管再充満時間を記録する。 末梢動脈拍動を触診し、強度を評価する。 疼痛やしびれ感の有無を聴取する。 バイタルサイン（血圧、心拍数）を定期的に測定する。 血液検査（乳酸値、血糖値）の結果を確認する。 浮腫の有無や程度を観察する。 日常生活での活動度を評価する。 痛みや不快感が日常生活に与える影響を聴取する。 酸素飽和度をモニタリングし、低下がないか確認する。 足病変や創傷の有無を観察する。 |
| 援助計画（T-P） | 末梢血流を改善するため、足を高くする体位を保持する。 必要に応じて血管拡張薬や抗凝固薬を投与する。 患者にリハビリを指導し、筋ポンプ作用を促進する運動を提案する。 血流障害を悪化させないよう、適切な靴やサポート具を選定する。 圧迫を避けるため、ギプスや包帯の状態を定期的に確認する。 末梢組織を温めるため、温熱療法を適切に実施する。 痛みの管理のため、鎮痛薬を医師と相談し投与する。 喫煙やアルコール摂取の制限を指導する。 低酸素状態を防ぐため、酸素吸入を実施する。 皮膚を清潔に保ち、感染予防ケアを徹底する。 |
| 教育計画（E-P） | 末梢血流の改善に必要な生活習慣（禁煙、運動）を指導する。 適切な靴の選び方や着用方法を教える。 血糖値や血圧の管理方法について説明する。 痛みやしびれが悪化した際の対応方法を指導する。 定期的な受診の重要性を説明する。 食事療法（低塩分、高カリウム）の重要性を指導する。 血行を促進する簡単な運動（足首の回転、かかと上げ）を教える。 家庭内での温熱療法の方法と注意点を説明する。 長時間の座位や立位を避ける重要性を教える。 家族に患者の血行不良の兆候を観察する方法を説明する。 |
看護計画作成におけるルールは、コチラの記事（【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】
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非効果的末梢組織灌流（NANDA-I領域4）の看護記録（SOAP）の記載例・書き方
| 看護診断 （看護問題） | 非効果的末梢組織灌流 |
| S（主観的情報） | 「足先が冷たくて感覚が鈍いです。」 「長時間歩くと足が痛くなります。」 |
| O（客観的情報） | 足背動脈の拍動が弱い。 足趾に蒼白と軽度のチアノーゼを認める。 毛細血管再充満時間：4秒。 足部の皮膚温が低下している。 |
| A（評価） | 末梢血流が低下し、酸素供給が不十分な状態。速やかな血流改善が必要。 |
| P（計画） | 足を心臓より高くする体位を保持し、血流を促進する。 血管拡張薬（ニトログリセリン）を医師の指示で投与する。 リハビリ指導を行い、筋ポンプ作用を促す運動を開始する。 温熱療法を1日2回実施し、末梢組織を温める。 足趾を毎日観察し、壊死や感染の兆候を確認する。 喫煙を控えるよう患者に指導する。 鎮痛薬を使用し、疼痛を緩和する。 栄養士と連携し、循環改善に適した食事を提案する。 足を圧迫しない靴を提供し、歩行時の負担を軽減する。 次回診察で血流改善の進捗を評価し、治療方針を調整する。 |
看護記録（SOAP）作成におけるルールは、コチラの記事看護記録（【完全保存版】「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
当サイトでは、今回ご紹介した領域の他にも、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例を多数まとめています。
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看護記録（SOAP）の記載例
看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．