この記事では、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）の記載例を公開しています。
今回は領域6「自己知覚」です。
看護記録の書き方が分からない…と悩んでいる看護実習生、新人の方々はぜひ参考にしてみてください！
トコル
看護記録（SOAP）の書き方に関しては、コチラの記事（【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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新人看護師
他の領域の記載例を知りたい！という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね！
＊ご紹介しているのはあくまでも記載例ですので、実際は担当する患者にあわせて修正してご使用ください。
＊できるだけ多くの患者に適応できるよう、あえて抽象的な内容を含めている部分がございます。こちらもご活用いただく際はご注意ください。
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【NANDA-I看護診断】領域6「自己知覚」の看護計画の記載例まとめ【コピペ可】
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NANDA-I領域6「自己知覚」の看護診断名一覧
NANDA-I領域6「自己知覚」は、類①〜③に分けられます。
それぞれの看護診断名一覧は以下の通りです。
- 類① 自己概念
- ・絶望感
・希望促進準備状態
・人間の尊厳毀損リスク状態
・自己同一性混乱
・自己同一性混乱リスク状態
・自己概念促進準備状態
- 類② 自尊感情
- ・自尊感情慢性的低下
・自尊感情慢性的低下リスク状態
・自尊感情状況的低下
・自尊感情状況的低下リスク状態
- 類③ ボディイメージ
- ・ボディイメージ混乱
類①-絶望感
コード：00124
- 定義
- 自分は肯定的感情を持つことも、病気が改善することもないと感じている状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 絶望感 |
| S（主観的情報） | 「何をしても無駄な気がして、何もやる気が起きない。」「先のことを考えると、不安と絶望しかない。」 |
| O（客観的情報） | 日常生活での活動量が著しく低下し、意欲の欠如が見られる。 表情が沈みがちで、話すトーンが低く、会話への反応も鈍い。 自分や周囲の状況について、悲観的な発言や否定的な表現が増加している。 睡眠や食欲に異常が確認され、健康状態の悪化が進行している可能性がある。 |
| A（評価） | 精神的苦痛と無力感が重なり、絶望感が強く現れている状態にある。このままでは心身の健康がさらに悪化するリスクが高いため、心理的支援と生活リズムの回復が必要である。 |
| P（計画） | 信頼関係を構築し、焦らずゆっくりと本人の気持ちを受け止めることで、安心感を提供する。 本人の生活の中で小さな目標（例：毎日10分散歩する、好きな音楽を聴く）を設定し、達成感を感じられる機会を増やす。 活動量を無理のない範囲で徐々に増やし、生活リズムを整えるためのサポートを行う。 家族や介護者に、絶望感に対する理解を深めてもらい、支えとなる関わり方を指導する。 心理カウンセリングやサポートグループの利用を提案し、本人が孤立感から解放される環境を整える。 医師と相談し、必要であれば抗うつ薬や抗不安薬の処方を検討し、心の負担を軽減する。 |
類①-希望促進準備状態
コード：00185
- 定義
- 良好な結果を達成するための、あるいは潜在的脅威や否定的な事態を回避するための、エネルギーの結集に必要な期待と要望のパターンが、さらに強化可能な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 希望促進準備状態 |
| S（主観的情報） | 「少し前向きに考えられるようになってきた。」「また挑戦してみたいことがある気がする。」 |
| O（客観的情報） | 笑顔や明るい表情が増え、日常の会話に積極的な姿勢が見られる。 過去には無関心だった活動や趣味に再び関心を示し始めている。 目標や夢に対して、自分から話題を持ち出す場面が増えている。 周囲とのコミュニケーションが活発になり、自己表現が豊かになりつつある。 |
| A（評価） | 希望を持つ意欲が高まり、将来への目標や前向きな行動を促進する準備が整いつつある状態である。支援を通じて、この前向きな姿勢をさらに育むことが期待される。 |
| P（計画） | 本人の関心や目標に基づいた具体的なアクションプランを一緒に立て、小さな成功体験を積み重ねる支援を行う。 希望に関連する活動や趣味に取り組む機会を提供し、積極性を引き出す。 ポジティブな変化や努力を積極的に認め、本人の自己効力感を高める。 家族や介護者にも本人の進歩を共有し、希望を支える関わり方についてアドバイスする。 必要に応じて、カウンセリングやメンタルヘルス支援を通じて希望を維持する方法を学び、自信を深める環境を整える。 定期的に状況を確認し、本人が目指す方向性に応じてサポート内容を調整する。 |
類①-人間の尊厳毀損リスク状態
コード：00174
- 定義
- 尊重や敬意の喪失感が起こりやすく、健康を損なう恐れのある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 人間の尊厳毀損リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「周りの人に迷惑をかけているんじゃないかと感じることがある。」「自分の存在が価値のないものに思える時がある。」 |
| O（客観的情報） | 自信を失っている様子があり、自分に対して否定的な発言が増えている。 周囲からの支援に対して遠慮や罪悪感を示し、支援を拒否する場面が見られる。 生活環境が不衛生または乱雑になっており、本人が清潔保持や生活管理に関心を持てていない。 周囲の反応に敏感で、ちょっとした指摘にも過度に落ち込む様子がある。 |
| A（評価） | 自己価値感の低下や周囲との関係性の悪化により、人間の尊厳が損なわれるリスクがある状態にある。心理的・社会的支援を通じて、尊厳を守りつつ自己肯定感を高める支援が必要である。 |
| P（計画） | 患者の感情や思いを傾聴し、本人が自分の価値を感じられるよう安心感を提供する。 日常生活の中で達成感を得られる小さな目標を設定し、本人の成功体験を積み重ねる。 清潔保持や生活管理に関する支援を行い、自分の身の回りのことが整うことで自己肯定感を高める。 患者の家族や周囲に対し、否定的な言動を避け、ポジティブな関わり方を促す指導を行う。 心理カウンセリングやグループ活動を通じて、自分と同じ境遇の人々との交流機会を提供し、孤立感を軽減する。 必要に応じて医療・福祉サービスと連携し、尊厳を守るための包括的な支援を行う。 |
類①-自己同一性混乱
コード：00121
- 定義
- 自分についての結合された完全な認識を維持できない状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自己同一性混乱 |
| S（主観的情報） | 「自分が何をしたいのか分からないし、これからどう生きていけばいいのかも見えない。」「自分自身がどんな人間なのか分からなくなることがある。」 |
| O（客観的情報） | 将来の目標や価値観に関する一貫性がなく、話の内容が混乱していることが多い。 自分の役割や存在意義についてネガティブな発言が増えている。 決断や行動に迷いが見られ、周囲の意見に過剰に依存する場面がある。 日常生活の中で自己評価が低下しており、自信を持てていない様子が観察される。 |
| A（評価） | 自分自身の価値観や目標、役割に対する認識が曖昧であり、自己同一性混乱の状態が見られる。自己理解を深め、目標や価値観を再構築するための支援が必要である。 |
| P（計画） | 本人が自分の価値観や目標について整理できるよう、カウンセリングや対話を通じて支援する。 自己肯定感を高めるため、小さな成功体験を積み重ねる目標を設定し、達成を積極的に認める。 趣味や関心のある活動を探し、それを通じて自分自身を見つめ直す機会を提供する。 グループ活動やコミュニティへの参加を提案し、他者との交流を通じて自己理解を深められるよう支援する。 ストレスや不安が混乱を助長する場合は、リラクゼーション法（例：深呼吸、瞑想）を教え、心の安定を図る。 必要に応じて心理カウンセラーや医師と連携し、自己同一性の混乱を解消するための心理療法や適切な介入を検討する。 |
類①-自己同一性混乱リスク状態
コード：00225
- 定義
- 自分についての結合された完全な認識の維持が困難になりやすく、健康を損なう恐れのある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自己同一性混乱リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「自分がどんな人間であるべきか分からなくなることがある。」「将来のことを考えると不安になる。」 |
| O（客観的情報） | 目標や価値観が曖昧で、決断に迷いが見られる場面が増加している。 日常生活での選択肢に対して過剰に他者の意見を求める傾向がある。 自信のなさや自己評価の低さが目立ち、否定的な発言が増えている。 ライフステージの変化（例：進学、就職、退職、病気など）に直面しており、心理的な不安定さが観察される。 |
| A（評価） | 自己同一性が揺らぎやすく、価値観や目標の喪失による自己同一性混乱のリスクが高い状態である。早期の支援を通じて、自己認識を深め、安定した自己像を形成できるよう促す必要がある。 |
| P（計画） | ライフステージに応じた不安や迷いについて対話を行い、本人の価値観や目標を整理する機会を提供する。 自信を育むため、小さな目標を設定し、達成感を得られる体験を増やすよう支援する。 趣味や興味を持てる活動に参加することを提案し、自己探求をサポートする。 心理カウンセリングやメンタルヘルスサポートを提供し、自己認識を深める方法を学ぶ機会を作る。 家族や周囲の支援者に本人の状況を共有し、否定的な言動を避け、肯定的な関わりを持つよう指導する。 必要に応じて心理療法士やソーシャルワーカーと連携し、包括的な支援体制を整える。 |
類①-自己概念促進準備状態
コード：00167
- 定義
- 自分についての感じ方や考え方のパターンが、さらに強化可能な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自己概念促進準備状態 |
| S（主観的情報） | 「自分のことをもっと知りたいと思うようになった。」「これからどうしたいか、少し考えられるようになってきた。」 |
| O（客観的情報） | 自分の価値観や強みについて話す場面が増え、前向きな発言が見られる。 新しい活動や挑戦に対して積極的な姿勢が観察される。 他者からのフィードバックを受け入れる余裕があり、自分を見つめ直す姿勢が見られる。 過去には避けていた目標設定や計画に対して、興味を示し始めている。 |
| A（評価） | 自己概念を深めたり、自分の価値観や目標を再構築したりする意欲が高まっている状態である。この準備状態を活かし、自己理解と成長を促進する支援が効果的である。 |
| P（計画） | 自己概念を整理するために、日記や自己評価シートを活用し、自分の考えや感情を記録する方法を提案する。 過去の成功体験や強みに焦点を当てた対話を行い、自己肯定感をさらに高める。 興味を持てる活動や新しい挑戦に取り組む機会を提供し、自己認識を深める。 グループ活動やワークショップへの参加を提案し、他者との交流を通じて自己理解を広げる。 本人が設定した目標を定期的に振り返り、小さな達成を積み重ねることで自信を育む。 必要に応じて心理カウンセラーやメンターを紹介し、自己概念を育むための専門的な支援を提供する。 |
類②-自尊感情慢性的低下
コード：00119
- 定義
- 自己価値・自己受容・自己尊重・能力・自分に対する態度について、否定的な認識が長く続いている状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自尊感情慢性的低下 |
| S（主観的情報） | 「自分には価値がないように感じる。」「何をやってもうまくいかない気がして、挑戦するのが怖い。」 |
| O（客観的情報） | 自己否定的な発言が多く、成功や努力を認めない傾向が見られる。 日常生活において消極的な態度が目立ち、新しいことへの挑戦を避ける様子がある。 他者の評価や反応に過敏で、少しの批判にも大きく落ち込む場面が多い。 姿勢や表情に自信のなさが表れており、全体的に沈んだ様子が観察される。 |
| A（評価） | 自己評価が慢性的に低く、自尊感情が低下している状態にある。このため、生活の質や社会的関係に悪影響を及ぼしており、自己肯定感を高める支援が必要である。 |
| P（計画） | 小さな成功体験を積み重ねるため、達成可能な目標を一緒に設定し、その成果を積極的に認める。 ポジティブなフィードバックを定期的に提供し、本人の強みや良い点を具体的に伝える。 趣味や関心のある活動に取り組む機会を提案し、成功や達成感を感じられる場面を増やす。 グループ活動やソーシャルサポートの場を活用し、他者との交流を通じて肯定的な経験を得られるよう支援する。 心理カウンセリングや認知行動療法（CBT）を導入し、自己否定的な思考パターンを見直し、ポジティブな自己認識を促進する。 必要に応じて医師と相談し、うつ症状などの併発がある場合には、適切な治療や薬物療法を検討する。 |
類②-自尊感情慢性的低下リスク状態
コード：00224
- 定義
- 自己価値・自己受容・自己尊重・能力・自分に対する態度について、否定的な認識が長く続きやすく、健康を損なう恐れのある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自尊感情慢性的低下リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「周りの人と比べると、自分は何もできていない気がする。」「自分のことをもっと良くしたいけど、どうしたらいいか分からない。」 |
| O（客観的情報） | 成功体験や自分の良い点に対する認識が薄く、自己評価が低い傾向が見られる。 他者からの批判的な意見に敏感で、落ち込む場面が増えている。 新しい挑戦に対して消極的であり、失敗への不安が行動を妨げている。 表情や態度に不安感や自信のなさが表れ、会話でも控えめな発言が多い。 |
| A（評価） | 自己肯定感が揺らぎやすく、自尊感情が低下するリスクが高い状態にある。このままでは自己評価がさらに悪化し、精神的な健康にも影響を及ぼす可能性がある。 |
| P（計画） | 達成可能な短期目標を一緒に設定し、本人が成功を実感できる体験を増やす。 良い点や努力を具体的に指摘し、ポジティブなフィードバックを提供して自己肯定感を高める。 本人の関心や得意な分野を探り、それに関連した活動に取り組む機会を提供する。 ストレス管理やリラクゼーション法（例：深呼吸、ヨガ）を取り入れ、不安感を軽減し前向きな思考を促す。 本人と周囲の人に、否定的な発言を避け、肯定的な関わり方を心がけるよう指導する。 心理カウンセリングやソーシャルサポートの利用を提案し、自己肯定感を育むための支援を受けられる環境を整える。 |
類②-自尊感情状況的低下
コード：00120
- 定義
- 現場を受けて、自己価値・自己受容・自己尊重・能力・自分に対する態度についての認識が、肯定的から否定的への変化した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自尊感情状況的低下 |
| S（主観的情報） | 「最近、自分には何の価値もないように感じる。」「あの失敗のせいで、誰からも信頼されていない気がする。」 |
| O（客観的情報） | 特定の出来事（例：仕事上のミス、人間関係のトラブル）をきっかけに、自己否定的な発言が増加している。 以前は積極的だった活動に対する意欲の低下が見られ、他者との交流を避ける行動が増えている。 表情が沈みがちで、悲観的な態度が顕著。 自己評価がその出来事に対して過剰に影響されており、自己肯定感が著しく低下している。 |
| A（評価） | 特定の出来事をきっかけに自己評価が低下し、自尊感情の状況的低下が見られる。このため、一時的な精神的負担や社会的な活動制限が生じている。状況を客観視し、自己肯定感を回復させる支援が必要である。 |
| P（計画） | 出来事を振り返り、本人が学んだことや良かった点を一緒に整理し、成功や努力を再評価する機会を提供する。 一時的な感情の揺れを正常な反応として受け止められるよう、心理教育を行い、安心感を与える。 小さな成功体験を積み重ねられる短期的な目標を設定し、達成を通じて自己肯定感を回復する。 本人の興味や得意分野に基づく活動を勧め、ポジティブな体験を増やす。 家族や周囲の人に本人の状態を共有し、励ましや肯定的な関わりを心がけるよう指導する。 心理カウンセリングやストレスケアプログラムを提案し、感情や状況の整理を手助けする。 |
類②-自尊感情状況的低下リスク状態
コード：00153
- 定義
- 現場を受けて、自己価値・自己受容・自己尊重・能力・自分に対する態度についての認識が、肯定的から否定的への変化しやすく、健康を損なう恐れのある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 自尊感情状況的低下リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「失敗したらどうしようと考えてしまう。」「最近、自分に自信が持てなくなってきた気がする。」 |
| O（客観的情報） | 新しい挑戦や変化に対して消極的な態度が見られる。 失敗や批判への過剰な不安が観察され、自己評価の揺らぎが顕著。 現在の状況（例：職場の変化、試験、対人トラブルなど）が心理的負担になっている様子がある。 表情や態度に緊張感や不安感が表れ、会話の中で否定的な自己表現が増えている。 |
| A（評価） | 特定のストレスフルな状況や変化により、自尊感情が低下するリスクが高い状態にある。自己評価の維持を図り、状況への適応を支援する必要がある。 |
| P（計画） | 本人と対話し、不安を引き起こしている状況や要因を明確化し、それに対する具体的な対処法を一緒に考える。 成功体験や強みを振り返る時間を設け、本人の自己肯定感を支える。 段階的な目標を設定し、小さな成功体験を通じて自信を回復させる機会を提供する。 ストレス管理スキル（例：リラクゼーション法、深呼吸、タイムマネジメント）を教え、不安を和らげる方法を実践させる。 家族や周囲の支援者に状況を説明し、否定的な言葉を避け、励ましやサポートを行うよう指導する。 必要に応じて心理カウンセリングやコーチングを提案し、心理的支援を通じて状況への適応力を高める。 |
類③-ボディイメージ混乱
コード：00118
- 定義
- 身体的自己に否定的な心象のある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | ボディイメージ混乱 |
| S（主観的情報） | 「自分の体が変わってしまった気がして受け入れられない。」「鏡を見るのが嫌で、自分の姿を他人に見られるのが怖い。」 |
| O（客観的情報） | 自分の外見や体型について否定的な発言が増えている。 体型や外見に関連した社会的な場面（例：写真撮影、外出）を避ける行動が見られる。 衣類で体を隠そうとしたり、体重測定や鏡を見ることを避けるなどの行動が観察される。 病気や手術後、または体型の変化により、外見への不安や自己評価の低下が顕著。 |
| A（評価） | 体型や外見の変化に対する否定的な感情が強く、ボディイメージの混乱が見られる。この状態が心理的苦痛を生じさせ、生活の質に影響を与えているため、支援が必要である。 |
| P（計画） | 本人の気持ちに寄り添い、体型や外見の変化に対する不安を言葉にできる場を提供する。 体型や外見の変化を肯定的に捉えられるよう、小さな成功体験（例：似合う服を探す）を通じて自信を回復する支援を行う。 自己肯定感を高めるため、体の機能や健康状態の改善に焦点を当て、外見だけでなく内面的な成長を評価する。 心理カウンセリングやサポートグループを紹介し、同じ体験を共有する仲間と交流できる機会を提供する。 家族や支援者に、本人の感情や行動に対する理解を深めてもらい、励ましや肯定的な声かけを行うよう指導する。 必要に応じて医師や専門職（例：心理士、栄養士、リハビリスタッフ）と連携し、包括的なケアを提供する。 |
NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
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看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．