当サイトでは、看護学生や新人看護師のために、NANDA-Iの看護診断に基づく看護計画＆看護記録の記載例・書き方を多数ご紹介しています。
今回は、NANDA-I領域11の看護診断「身体損傷リスク状態」の患者の観察ポイントを解説してまいります。
身体損傷リスク状態は、看護診断の中でも使用頻度が高く、しっかりと抑えておくべき診断の一つです。
記事の最後には、看護計画と看護記録（SOAP）の記載例を公開しており、すべてコピペ可です。
あくまでも一例であり、所属している病院や法人によって、書き方やルールは異なる場合も考えられますので、各自カスタマイズしてご活用ください。
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）とは
身体損傷リスク状態とは、身体組織や臓器が外部要因または内部要因により損傷を受ける可能性が高い状態を指します。
この状態は、患者の病状や生活環境、介護状況などが原因となる場合があります。
身体損傷は転倒や事故、圧迫、感染、外傷などの形で現れることがあり、早期のリスク評価と介入が重要です。
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の原因
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）を引き起こす主な原因は以下の通りです。
身体的要因
- 筋力低下やバランス障害（例：高齢者、神経疾患）
- 骨密度の低下（例：骨粗鬆症）
- 感覚鈍麻（例：糖尿病性神経障害、脊髄損傷）
- 意識レベルの低下（例：せん妄、昏睡状態）
環境的要因
- 滑りやすい床、段差、暗い場所などの危険な住環境
- 病室内での転倒しやすい構造物や配置
医療的要因
- 薬剤の影響（例：鎮静薬、降圧薬、抗不整脈薬）。
- 医療器具（例：点滴ライン、カテーテル）による障害。
- 手術後や治療中の組織脆弱性。
心理的要因
- 認知症や精神疾患による行動の抑制不全
- 不安や混乱による不適切な行動
その他の要因
- 慢性疾患（例：循環器疾患、呼吸器疾患）
- 運動不足による体力や筋力の低下
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の評価方法
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）を評価する際には、患者の身体的特徴や環境、医療的状況を総合的に確認する必要があります。
身体的評価
- 筋力、関節可動域、バランス感覚の低下を確認
- 骨折や脱臼の既往歴、骨粗鬆症の診断有無
- 感覚障害や痛みの有無を評価
リスクスケールの活用
- モールス転倒スケール：転倒リスクを数値化して評価
- ブレーデンスケール：褥瘡リスクを評価
患者背景の評価
- 薬剤使用状況と副作用の有無
- 過去の損傷や転倒の頻度
- 認知機能や精神状態の変化
環境的要因
- 住環境や病室の危険箇所（段差、滑りやすい床、障害物）を確認
- 補助具や装具の適切な使用状況を評価
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の治療方法
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の治療は、リスクを軽減し安全性を確保することを目的とします。
環境整備
- 病室内や家庭内の障害物を取り除く
- 滑り止めマットや手すりの設置
- ベッドの高さや位置の調整
補助具の使用
- 安全な歩行をサポートする補助具（杖、歩行器）を提供
- 転倒防止靴や靴下の活用
身体機能の強化
- リハビリテーションを通じて筋力やバランス感覚を改善。
- 適度な運動を取り入れ、体力を向上させる。
医療的サポート
- 骨密度を改善する薬物療法（例：ビスホスホネート）
- 鎮静薬や降圧薬の見直し、副作用を軽減
患者教育
- 転倒や事故を防ぐための行動指導
- 家族や介護者にサポート方法を説明
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の患者をケアする上で気をつけること
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の患者をケアする際には、以下の点に注意する必要があります。
リスクの早期発見と対応
- 患者ごとのリスクを特定し、早期に適切な介入を行う。
環境の安全確保
- 患者が安心して活動できる環境を整備する。
心理的ケア
- 不安や恐怖を軽減し、安心感を提供する。
家族や介護者との連携
- 家庭内での安全対策や介助方法を共有する。
教育と啓発
- 患者や家族に対し、損傷リスクの原因や予防策を説明する。
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の看護計画を立案する上でのポイント
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の看護計画（観察計画、援助計画、行動計画）は、以下のポイントに注意をして立案すると良いでしょう。
観察計画（O-P）の立案ポイント
筋力やバランス、意識状態、使用している補助具の安全性を観察します。
環境要因や薬剤の影響も確認します。
援助計画（T-P）の立案ポイント
患者の安全を確保するための環境整備や体位管理を行います。
また、リハビリテーションや補助具の使用を通じて患者の身体機能を強化します。
教育計画（E-P）の立案ポイント
患者とその家族にリスク管理の重要性を伝え、家庭内での転倒予防策を具体的に指導します。
身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の看護計画の記載例・書き方
| 看護診断 | #１ 身体損傷リスク状態 |
| 患者目標 | 長期目標：安全に日常生活を送ることができ、損傷を予防する。 短期目標：1週間以内に転倒や事故が発生せず、安全に過ごすことができる。 |
| 観察計画（O-P） | 筋力やバランス感覚の状態を毎日評価する。 転倒歴やつまずきの頻度を確認する。 病室や家庭内の危険箇所（段差、滑りやすい床）を点検する。 使用している補助具（杖、歩行器）の安全性を確認する。 意識状態や認知機能の変化を観察する。 薬剤使用状況と副作用の有無を確認する。 血圧や脈拍を測定し、起立性低血圧の有無を評価する。 骨密度検査や既往歴（骨折、骨粗鬆症）を確認する。 患者が感じる不安や恐怖を聴取する。 日常生活動作（ADL）の安全性を評価する。 |
| 援助計画（T-P） | 滑り止めマットや手すりを設置し、転倒を予防する。 必要に応じて歩行補助具を提供し、安全な使用方法を指導する。 リハビリテーションを支援し、筋力やバランス感覚を強化する。 鎮静薬や降圧薬の使用に注意し、ふらつきを防ぐ。 ベッドや椅子の高さを調整し、立ち上がりやすい環境を提供する。 起立性低血圧を予防するため、体位変換をゆっくり行うよう支援する。 環境整備を通じて、夜間の転倒リスクを軽減する。 患者が不安を感じた際に安心感を与える声かけを行う。 骨密度を維持するため、栄養士と連携し、適切な食事を提供する。 不安や恐怖を軽減するため、患者にリラクゼーション法を提案する。 |
| 教育計画（E-P） | 損傷リスクの原因と予防策について患者と家族に説明する。 トイレやベッド周囲の環境を整える重要性を指導する。 補助具の正しい使用方法を教える。 急激な体位変換が転倒を引き起こす可能性を説明する。 骨粗鬆症予防のための栄養摂取方法を説明する。 転倒時の初期対応と緊急連絡先を共有する。 日常生活での安全な動作や歩行のコツを指導する。 家庭内の危険箇所を点検し、改善策を提案する。 定期的なリハビリや運動がリスク軽減に役立つことを説明する。 患者の不安を軽減するため、質問や相談に対応する窓口を案内する。 |
看護計画作成におけるルールは、コチラの記事（【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】
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身体損傷リスク状態（NANDA-I領域11）の看護記録（SOAP）の記載例・書き方
| 看護診断 （看護問題） | 身体損傷リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「歩いているときにふらつくことがあります。」 「夜間トイレに行くのが怖いです。」 |
| O（客観的情報） | 起立時に軽度のふらつきあり。 病室の床に滑りやすい箇所を確認。 モールス転倒スケール：45点（高リスク）。 骨密度検査でTスコア-2.5（骨粗鬆症の診断基準）。 |
| A（評価） | 筋力低下と環境要因により、転倒リスクが高い状態。安全対策が必要。 |
| P（計画） | 滑り止めマットを病室内に設置し、転倒リスクを軽減する。 補助具の使用方法を再確認し、安全性を確保する。 夜間のトイレ移動時に介助を行う。 リハビリを通じて筋力とバランス感覚を向上させる。 骨密度を改善するため、栄養士と連携し、適切な食事を提案する。 起立性低血圧を予防するため、ゆっくりと体位を変えるよう指導する。 モールス転倒スケールを週1回実施し、リスクを継続的に評価する。 転倒に対する心理的不安を軽減するため、患者と家族に具体的な安全対策を説明する。 患者の歩行時に声をかけ、安心感を与える。 転倒が発生した場合の対応方法を事前に家族と共有する。 |
看護記録（SOAP）作成におけるルールは、コチラの記事看護記録（【完全保存版】「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
当サイトでは、今回ご紹介した領域の他にも、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例を多数まとめています。
ぜひ、日々の業務のご活用ください！
看護記録（SOAP）の記載例
看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．