当サイトでは、看護学生や新人看護師のために、NANDA-Iの看護診断に基づく看護計画＆看護記録の記載例・書き方を多数ご紹介しています。
今回は、NANDA-I領域11の看護診断「皮膚結合性障害リスク状態」の患者の観察ポイントを解説してまいります。
皮膚結合性障害リスク状態は、看護診断の中でも使用頻度が高く、しっかりと抑えておくべき診断の一つです。
記事の最後には、看護計画と看護記録（SOAP）の記載例を公開しており、すべてコピペ可です。
あくまでも一例であり、所属している病院や法人によって、書き方やルールは異なる場合も考えられますので、各自カスタマイズしてご活用ください。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）とは
皮膚結合性障害リスク状態とは、皮膚が外部の物理的・化学的刺激や感染などの要因によって損傷を受けやすく、正常な皮膚の構造や機能を維持する能力が低下している状態を指します。
この状態は、実際の皮膚損傷がまだ発生していないものの、適切な予防策が講じられなければ皮膚結合性障害が発生する可能性があります。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の原因
皮膚結合性障害リスク状態を引き起こす主な原因は以下の通りです。
身体的要因
- 長期間の臥床や不動状態（褥瘡のリスク増加）。
- 加齢による皮膚の弾力性低下や乾燥。
- 栄養不良や脱水による皮膚の脆弱性増加。
- 肥満または過度の体重減少。
外部的要因
- 摩擦や剪断力（例：ベッド上での体位変更時）。
- 湿潤（尿失禁、発汗、滲出液など）。
- 化学物質への曝露（例：消毒液の過剰使用）。
医療的要因
- 医療機器（例：留置カテーテル、酸素マスク、ギプス）による皮膚圧迫。
- 手術後の回復期間における皮膚脆弱性。
環境的要因
- 不適切なリネンや衣類の使用による皮膚刺激。
- 高温多湿または極端な乾燥環境。
患者の状態
- 感覚鈍麻（例：糖尿病性神経障害）。
- 意識レベルの低下（例：意識不明、鎮静状態）。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の評価方法
皮膚結合性障害リスク状態を評価する際には、以下の方法が用いられます。
身体的評価
- 皮膚の色調、乾燥、弾力性、湿潤、損傷の有無を確認。
- 褥瘡リスク部位（仙骨部、踵、肘、後頭部など）を注意深く観察。
リスク評価ツールの活用
- ブレーデンスケール：感覚知覚、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦・剪断の6項目をスコア化。低いスコアは高リスクを示します。
- NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）分類：褥瘡リスクの評価。
患者背景の評価
- 栄養状態：アルブミン値、総タンパク量を確認。
- 水分摂取量や脱水症状の有無を評価。
- 日常生活動作（ADL）のレベルや体位変換の頻度を記録。
環境的要因
- 使用している寝具やクッションの状態。
- 病室の温度や湿度管理状況。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の治療方法
皮膚結合性障害リスク状態の治療は、原因や症状に応じて以下の方法を行います。
体位変換と圧迫軽減
- 2時間ごとに体位を変更し、圧迫を分散させる。
- エアーマットや体圧分散クッションを使用。
皮膚の清潔と保湿
- 適切な洗浄方法で皮膚を清潔に保つ。
- 保湿剤を使用し、皮膚の乾燥を防止。
適切な栄養管理
- 高タンパク、高ビタミン、亜鉛を含むバランスの取れた食事を提供。
- 必要に応じて栄養補助食品や点滴でサポート。
環境管理
- リネンを清潔で乾燥した状態に保つ。
- 衣服や寝具が皮膚に適合し、摩擦を最小限に抑える。
医療器具の管理
- 留置カテーテルやギプスが適切に装着され、皮膚を圧迫していないか確認。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の患者をケアする上で気をつけること
皮膚結合性障害リスク状態の患者をケアする際には、以下の点に注意する必要があります。
リスク評価
患者のリスク因子を特定し、適切な予防策を計画します。
皮膚状態の観察
日々の観察で皮膚状態の変化を早期に発見します。
赤みや腫れ、湿潤が見られた場合、早急に対応します。
快適さを考慮
長期間の臥床で生じる不快感や心理的ストレスを軽減するため、定期的な体位変換やリラクゼーションを提供します。
予防策の徹底
医療スタッフ間で情報共有を行い、患者の皮膚状態に合わせたケアを統一して行います。
教育とコミュニケーション
患者や家族に皮膚結合性障害リスク状態の予防方法を指導し、自宅でも適切なケアを続けられるよう支援します。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の看護計画を立案する上でのポイント
皮膚結合性障害リスク状態の看護計画（観察計画、援助計画、行動計画）は、以下のポイントに注意をして立案すると良いでしょう。
観察計画（O-P）の立案ポイント
皮膚の乾燥や発赤、摩擦痕などの初期兆候を見逃さない観察が重要です。
また、栄養状態や水分摂取状況、日常生活動作の制限によるリスクを評価します。
援助計画（T-P）の立案ポイント
体位変換や皮膚保湿の援助を通じて、患者の皮膚の健全性を保ちます。
また、清潔ケアや適切な寝具・補助具の使用を推奨します。
教育計画（E-P）の立案ポイント
患者とその家族に対し、皮膚の保護方法や体位変換の重要性を説明します。
特に在宅ケアにおいては、皮膚の早期異常発見と適切なケアができるよう具体的な指導を行います。
皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の看護計画の記載例・書き方
| 看護診断 | #１ 皮膚結合性障害リスク状態 |
| 患者目標 | 長期目標：皮膚の健全性を維持し、障害が発生しないよう予防できる 短期目標：体位変換と清潔ケアを実施し、皮膚の健康を保つことができる |
| 観察計画（O-P） | 褥瘡リスク部位（仙骨部、踵部など）を観察する。 皮膚の乾燥、発赤、湿潤の有無を確認する。 患者の体位変換の頻度を記録する。 ブレーデンスケールを使用してリスクレベルを評価する。 栄養状態や水分摂取状況をモニタリングする。 医療器具の圧迫や摩擦痕を確認する。 湿潤や乾燥した環境が皮膚に影響を及ぼしていないか観察する。 患者が皮膚に不快感や痒みを訴えていないか聞き取る。 圧迫軽減用の補助具の使用状況を記録する。 入浴後や汗をかいた後の皮膚状態をチェックする。 |
| 援助計画（T-P） | 2時間ごとに体位変換を行い、圧迫を軽減する。 エアーマットや圧迫分散クッションを使用する。 湿潤療法を取り入れた皮膚ケアを行う。 創傷の予防のため、適切な寝具や衣服を使用する。 患者の皮膚を保湿剤でケアし、乾燥を防ぐ。 栄養サポートを行い、皮膚の健全性を維持する。 適切な清潔ケアを実施し、感染リスクを低減する。 医療器具が適切に装着されているか確認し、必要に応じて調整する。 圧迫を軽減するために、患者の快適な体位を確保する。 患者の心理的ストレスを軽減し、治療意欲を高める援助を行う。 |
| 教育計画（E-P） | 皮膚状態を確認する重要性とその方法を家族に指導する。 正しい体位変換の方法と頻度を説明する。 圧迫軽減のための補助具の使い方を教える。 栄養と水分摂取が皮膚の健康に与える影響を説明する。 適切な入浴や清潔ケアの方法を指導する。 湿潤や乾燥を防ぐスキンケアの重要性を説明する。 皮膚の異常兆候が現れた場合の対応を指導する。 医療器具が皮膚に影響を及ぼさないための注意点を説明する。 日常生活で皮膚を守るための工夫（衣服の選び方、環境の整え方）を提案する。 自宅でのケア方法に関して、不安や疑問があればいつでも相談できる窓口を案内する。 |
看護計画作成におけるルールは、コチラの記事（【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】
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皮膚結合性障害リスク状態（NANDA-I領域11）の看護記録（SOAP）の記載例・書き方
| 看護診断 （看護問題） | 皮膚結合性障害リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「寝返りをするのが辛い。」 「最近、腰のあたりが少し痛い気がする。」 |
| O（客観的情報） | 仙骨部に軽度の発赤が認められるが、損傷はない。 ブレーデンスケールのスコアが14点（中程度のリスク）。 栄養状態は良好だが、水分摂取量が1日800mLと不足している。 医療用クッションを適切に使用していない場面があった。 |
| A（評価） | 皮膚結合性障害リスク状態であり、適切な体位変換とスキンケアが必要である。 |
| P（計画） | 圧迫部位を保護するため、2時間ごとの体位変換を実施する。 エアーマットを使用し、圧力を分散する。 仙骨部の皮膚を保湿剤でケアし、乾燥を防ぐ。 栄養士と相談し、水分摂取量を1日1500mLに増やすよう支援する。 入浴後に適切なスキンケアを指導する。 医療用クッションの正しい使用方法を患者と家族に説明する。 圧迫部位に湿潤療法を取り入れ、皮膚を保護する。 ブレーデンスケールを週1回実施し、リスクを継続的に評価する。 患者がストレスを軽減できるよう、リラクゼーションプログラムを提供する。 リネンの清潔さと乾燥を保つため、毎日交換する。 |
看護記録（SOAP）作成におけるルールは、コチラの記事看護記録（【完全保存版】「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
当サイトでは、今回ご紹介した領域の他にも、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例を多数まとめています。
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看護記録（SOAP）の記載例
看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．