当サイトでは、看護学生や新人看護師のために、NANDA-Iの看護診断に基づく看護計画＆看護記録の記載例・書き方を多数ご紹介しています。
今回は、NANDA-I領域11の看護診断「皮膚結合性障害」の患者の観察ポイントを解説してまいります。
皮膚結合性障害は、看護診断の中でも使用頻度が高く、しっかりと抑えておくべき診断の一つです。
記事の最後には、看護計画と看護記録（SOAP）の記載例を公開しており、すべてコピペ可です。
あくまでも一例であり、所属している病院や法人によって、書き方やルールは異なる場合も考えられますので、各自カスタマイズしてご活用ください。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）とは
皮膚結合性障害とは、皮膚が正常な構造や機能を維持できない状態を指します。
皮膚結合性障害が起こると、創傷治癒の遅延、感染のリスク増加、皮膚の保護機能の低下が生じます。
皮膚結合性障害は、患者の年齢、健康状態、環境要因など、さまざまな要因によって引き起こされます。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の原因
皮膚結合性障害を引き起こす主な原因には以下のものがあります。
物理的損傷
擦り傷、切り傷、火傷、褥瘡、手術創などによる皮膚の直接的な損傷。
栄養不良
ビタミンCやタンパク質、亜鉛の不足は皮膚の再生や治癒を妨げます。
慢性疾患
糖尿病や末梢動脈疾患は血流障害を引き起こし、創傷治癒を遅らせます。
湿潤や乾燥
長期間の湿潤や乾燥した環境は皮膚を脆弱にします。
失禁による皮膚の湿潤が特に影響します。
免疫力の低下
高齢者、HIV感染者、免疫抑制剤を使用している患者は皮膚の感染リスクが高まります。
環境的要因
長時間の圧迫、摩擦、不適切な体位保持が皮膚障害を引き起こします。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の評価方法
皮膚結合性障害を評価する際のポイントは以下の通りです。
身体的観察
- 皮膚の状態：発赤、腫脹、熱感、潰瘍、乾燥、裂傷の有無を確認します。
- 皮膚の弾力性：乾燥や脱水の兆候をチェックします。
- 創傷：大きさ、深さ、滲出液の量や性状、感染徴候（膿、悪臭）を評価します。
患者背景の確認
- 病歴：糖尿病、循環器疾患など、創傷治癒を妨げる疾患の有無を確認します。
- 使用中の薬剤：ステロイドや抗凝固薬は治癒を遅らせる可能性があります。
スケールの活用
- ブレーデンスケール：褥瘡のリスクを評価します。感覚知覚、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦・剪断の6項目をスコア化します。
- PUSHツール（Pressure Ulcer Scale for Healing）：褥瘡の治癒経過を評価します。創傷の大きさ、滲出液の量、組織の状態を数値化します。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の治療方法
皮膚結合性障害の治療は、原因の除去と皮膚の治癒促進が基本です。
創傷管理
創傷を清潔に保ち、感染を予防します。
消毒液や生理食塩水で洗浄し、適切なドレッシング材を使用します。
湿潤療法を導入し、適切な湿度を保ちながら創傷治癒を促進します。
原因の除去
圧迫や摩擦を防ぐため、体位変換を2時間ごとに行います。
栄養補給を改善し、タンパク質やビタミン、ミネラルを含むバランスの取れた食事を提供します。
感染対策
感染が疑われる場合は、抗菌薬の局所使用または全身投与を検討します。
病院環境を清潔に保ち、医療者の手洗いや感染防止策を徹底します。
補助療法
低出力レーザー療法、超音波療法などの物理療法で血流を改善し、治癒を促します。
創傷部への圧力分散を目的としたクッションやエアーマットを使用します。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の患者をケアする上で気をつけること
皮膚結合性障害の患者をケアする際には、以下の点に注意する必要があります。
清潔を保つ
創傷部を清潔に保ち、滅菌されたドレッシング材を使用します。
創傷洗浄時に強く擦らないように注意します。
早期発見
小さな傷や発赤が大きな問題に発展しないよう、皮膚状態を定期的に観察します。
適切な体位管理
圧迫や摩擦による新たな損傷を防ぐため、体位変換やエアーマットの使用を行います。
患者教育
患者や家族に創傷管理の方法、皮膚状態の観察ポイント、感染徴候の早期発見方法を指導します。
栄養管理
創傷治癒に必要な栄養素を摂取できるよう支援します。
食事内容の見直しや栄養サポートを提案します。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の看護計画を立案する上でのポイント
皮膚結合性障害の看護計画（観察計画、援助計画、行動計画）は、以下のポイントに注意をして立案すると良いでしょう。
観察計画（O-P）の立案ポイント
皮膚の状態（発赤、腫脹、乾燥、湿潤）、創傷の大きさや滲出液の性状、感染兆候などを注意深く観察します。
患者の栄養状態や水分摂取量、体位変化の頻度も記録します。
援助計画（T-P）の立案ポイント
創傷ケアに必要な援助を行い、患者の皮膚が健全な状態を保てるように支援します。
患者の快適さを考慮しながら体位変換や適切なドレッシングの交換を行います。
教育計画（E-P）の立案ポイント
患者とその家族に創傷ケアの重要性を理解してもらい、正しいケア方法を指導します。
また、栄養管理や感染予防のポイントも説明し、自宅での適切なケアをサポートします。
皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の看護計画の記載例・書き方
| 看護診断 | #１ 皮膚結合性障害 |
| 患者目標 | 長期目標：皮膚の健全性を回復し、創傷が完全に治癒する。 短期目標：創傷部の感染を予防し、滲出液が減少する。 |
| 観察計画（O-P） | 創傷部の発赤、腫脹、熱感を観察する。 滲出液の量や色、臭いの変化を確認する。 皮膚の乾燥や亀裂の有無を記録する。 患者の栄養状態を把握し、アルブミン値を確認する。 圧迫部位の皮膚の状態を2時間ごとに確認する。 感染兆候がないか（発熱、疼痛の増加）観察する。 ブレーデンスケールを使用してリスク評価を行う。 創傷部の清潔さとドレッシング材の状態を確認する。 水分摂取量を記録し、脱水の有無を観察する。 患者の皮膚の色調や弾力性を観察する。 |
| 援助計画（T-P） | 創傷部のドレッシング交換を適切な頻度で行う。 湿潤療法を実施し、適切な湿度を保つ。 創傷部を優しく洗浄し、刺激を避ける。 体位変換を2時間ごとに行い、圧迫を軽減する。 エアーマットやクッションを使用し、体圧を分散する。 患者の皮膚を保湿剤でケアし、乾燥を防ぐ。 栄養補給を促進し、必要に応じて栄養補助食品を提案する。 感染予防のため、看護者の手洗いや清潔ケアを徹底する。 創傷部を適切に固定し、摩擦を最小限にする。 心理的支援を行い、患者が治療に対して前向きになれるよう援助する。 |
| 教育計画（E-P） | 創傷の清潔保持とドレッシング交換方法を患者と家族に説明する。 創傷治癒に必要な栄養素の摂取の重要性を指導する。 感染徴候の早期発見と医療機関への相談方法を説明する。 適切な体位変換の方法とその頻度を指導する。 使用する補助具（エアーマット、クッション）の活用方法を説明する。 手洗いや衛生管理の重要性を指導する。 湿潤療法の目的と必要性を説明し、理解を促す。 創傷部を強く擦らないよう注意を促す。 外出時や日常生活で皮膚を保護する方法を指導する。 心理的な不安がある場合、相談窓口を案内し、支援を提案する。 |
看護計画作成におけるルールは、コチラの記事（【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護計画の作成ルールと記載例まとめ【NANDA- I】
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皮膚結合性障害（NANDA-I領域11）の看護記録（SOAP）の記載例・書き方
| 看護診断 （看護問題） | 皮膚結合性障害 |
| S（主観的情報） | 「傷口が少し痛みます。」 「皮膚が乾燥して痒い感じがします。」 |
| O（客観的情報） | 創傷部に発赤と軽度の腫脹を認める。 滲出液は透明で少量。 ブレーデンスケールの総得点が14点（中程度のリスク）。 体位変換が不十分で、仙骨部に軽度の発赤が見られる。 |
| A（評価） | 皮膚結合性障害があり、感染リスクを伴う状態。創傷治癒を促進し、圧迫部位の皮膚状態を改善する必要がある。 |
| P（計画） | 創傷部を消毒し、湿潤環境を保つため適切なドレッシング材を使用する。 圧迫を軽減するため、エアーマットを使用し、体位変換を実施する。 創傷の状態を毎日観察し、感染徴候を記録する。 栄養士と連携し、創傷治癒に適した栄養計画を立案する。 患者と家族に創傷管理の重要性を説明し、実践方法を指導する。 感染予防のため、手洗いや清潔管理を徹底する。 滲出液の量や色の変化を記録し、治癒過程を評価する。 必要に応じて医師に抗菌薬の処方を依頼する。 心理的支援を提供し、患者の不安を軽減する。 創傷部を保湿し、乾燥によるかゆみを軽減する。 |
看護記録（SOAP）作成におけるルールは、コチラの記事看護記録（【完全保存版】「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
当サイトでは、今回ご紹介した領域の他にも、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例を多数まとめています。
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看護記録（SOAP）の記載例
看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．