この記事では、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）の記載例を公開しています。
今回は領域13「成長/発達」です。
看護記録の書き方が分からない…と悩んでいる看護実習生、新人の方々はぜひ参考にしてみてください！
トコル
看護記録（SOAP）の書き方に関しては、コチラの記事（【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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新人看護師
他の領域の記載例を知りたい！という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね！
＊ご紹介しているのはあくまでも記載例ですので、実際は担当する患者にあわせて修正してご使用ください。
＊できるだけ多くの患者に適応できるよう、あえて抽象的な内容を含めている部分がございます。こちらもご活用いただく際はご注意ください。
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【NANDA-I看護診断】領域13「成長/発達」の看護計画の記載例まとめ【コピペ可】
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NANDA-I領域13「成長/発達」の看護診断名一覧
NANDA-I領域13「成長/発達」は、類①〜②に分けられます。
それぞれの診断名一覧は以下の通りです。
- 類① 成長
- ・小児成長遅延
・小児成長遅延リスク状態
- 類② 発達
- ・小児発達遅延
・小児発達遅延リスク状態
・乳児運動発達遅延
・乳児運動発達遅延リスク状態
・乳児神経発達結合障害
・乳児神経発達結合障害リスク状態
・乳児神経発達結合促進準備状態
・乳児吸啜嚥下反応不良
類①-小児成長遅延
コード：00348
- 定義
- 18歳以下の子どもの身長、体長、体格指数、頭囲、身長発育速度（cm/年）が、性別、年齢、民族的に不十分な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 小児成長遅延 |
| S（主観的情報） | ※小児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「同じ年の子と比べて成長が遅い気がする」「なかなか言葉が出てこない」「まわりの子のように活発に遊ばない」 |
| O（客観的情報） | 年齢相応の身長・体重の基準値を下回っており、成長曲線が横ばい傾向 言語、運動、社会性など複数の発達領域において月齢より遅れがみられる 食事量が少なく、偏食や摂食障害の兆候がある 活動量が少なく、遊びや対人交流に対して消極的 既往歴に早産や低出生体重、慢性疾患の診断があり、医師の経過観察中 |
| A（評価） | 身体的・心理的・環境的要因が重なり、年齢に応じた成長・発達が遅れている状態 早期からの包括的な介入と、多職種による継続的支援が必要とされる |
| P（計画） | 成長・発達の評価を定期的に実施し、医師や発達支援チーム（小児科、PT、ST、OTなど）と連携を図る 発達段階に応じた遊びや関わりを通じて、言語・運動・社会性の刺激を意識的に提供する 食事内容や摂取状況を評価し、必要に応じて栄養士による食事指導を行う 保護者に対して子どもの成長の個人差や関わり方について説明し、不安軽減と育児支援を行う 必要に応じて地域の療育機関や保健センターとの連携をすすめ、継続的なフォローアップ体制を整える |
類①-小児成長遅延リスク状態
コード：00478
- 定義
- 18歳以下の子どもの身長、体長、体格指数、頭囲、身長発育速度（cm/年）が、性別、年齢、民族的に不十分になりやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 小児成長遅延リスク状態 |
| S（主観的情報） | ※小児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「生まれたときから体が小さめで心配」「あまり食べたがらなくて、成長が遅いんじゃないかと不安」「言葉がなかなか出てこない気がする」 |
| O（客観的情報） | 在胎週数38週未満で出生し、出生体重2,200g 現在の身長・体重は年齢平均よりも下位10パーセンタイル付近 離乳食の進行が遅れ気味で、摂取量が不安定 表情が乏しく、外界への関心がやや薄い印象がある 育児環境が母子のみで、養育者の疲労と孤立感が強く、十分な刺激や関わりが得られていない可能性あり |
| A（評価） | 低出生体重や摂食状況、家庭環境など複数の因子が重なり、今後身体的・精神的な成長発達の遅れを生じるリスクが高い 早期に専門職や地域資源と連携し、成長発達を支える包括的な介入が必要と考えられる |
| P（計画） | 定期的に身体計測と発達チェックを実施し、変化を観察する 必要に応じて小児科医・保健師・療育機関と連携し、発達支援や栄養指導を検討する 保護者に対し、成長発達の個人差について説明し、過度な不安を和らげる 家庭内で実践可能な遊びや関わり方（声かけ、ふれあいなど）を紹介し、発達刺激を促す 保護者の育児負担や孤立感に対して傾聴と支援を行い、必要に応じて地域の子育て支援サービスの活用を提案する |
類②-小児発達遅延
コード：00314
- 定義
- 1歳から9歳の子どもで、期待される期間内に発達のマイルストーンを達成できない状態が続いていること
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 小児発達遅延 |
| S（主観的情報） | ※小児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「同じ年齢の子どもに比べて、言葉や動きが遅れているように感じます。」「周りと遊ぶのが苦手みたいで、心配です。」 |
| O（客観的情報） | 年齢相応の発達マイルストーン（例：言語、運動、社会性）を達成していない。 言葉の遅れや身体動作のぎこちなさが確認される。 他児との交流が乏しく、社会的な反応が弱い場合がある。 健康診断や発達スクリーニングで遅れが指摘されている。 |
| A（評価） | 年齢に応じた発達マイルストーンの達成が遅れており、運動、言語、認知、または社会性のいずれか、あるいは複数の領域における遅れが確認される。この遅れが早期に対応されない場合、将来的な学習や社会適応に影響を及ぼす可能性がある。 |
| P（計画） | 専門家（例：小児科医、発達心理士、理学療法士）による詳細な評価を受け、具体的な発達支援計画を立てる。 保護者に対し、小児の発達特性とサポート方法についての教育を行い、不安を軽減する。 運動や言語の発達を促進するための遊びや活動（例：絵本の読み聞かせ、手遊び、運動遊び）を提案する。 発達支援プログラムや早期介入サービス（例：理学療法、作業療法、言語療法）への参加を推奨する。 家庭環境でのポジティブな発達刺激を提供するため、保護者と具体的な取り組み方法を共有する。 同年代の子どもと交流する機会（例：プレイグループ、保育所）を増やし、社会性の発達を支援する。 進捗を定期的に確認し、発達の状況に応じて支援計画を柔軟に調整する。 必要に応じて、専門家や教育機関と連携し、小児の全体的な成長を支える包括的なサポート体制を整える。 |
類②-小児発達遅延リスク状態
コード：00305
- 定義
- 1歳から9歳の子どもで、期待される期間内に発達のマイルストーンを達成できない状態が続きやすいこと
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 小児発達遅延リスク状態 |
| S（主観的情報） | ※小児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「まだ言葉が出てこなくて、このままで大丈夫なのか心配です。」「歩くのが遅い気がして、少し不安です。」 |
| O（客観的情報） | 発達マイルストーンの達成が遅れる可能性を示す兆候（例：運動能力、言語発達の遅れ）が観察される。 健康診断や育児相談で、発達に関する懸念が指摘されている場合がある。 家庭環境や育児環境が発達を促進する刺激に乏しい状況がある（例：交流の機会が少ない、保護者の育児不安が強い）。 出生時のリスク要因（例：低出生体重、早産）がある場合が確認される。 |
| A（評価） | 年齢相応の発達を妨げる可能性がある要因が存在し、小児発達遅延のリスクが高い状態。このまま適切な支援が行われない場合、発達の遅れが顕在化する可能性がある。 |
| P（計画） | 定期的な健康診断や発達スクリーニングを受け、小児の発達状況を詳細に評価する。 保護者に対し、発達に適した刺激（例：話しかけ、遊び、運動）を提供する方法を指導する。 地域の育児支援サービスや発達支援プログラムの利用を促し、家庭外での適切な刺激を提供する環境を整える。 同年代の子どもと交流する機会（例：児童館、保育所）を増やし、社会性や運動能力の発達を促進する。 保護者の育児不安を軽減するため、育児相談やカウンセリングを提案し、支援体制を構築する。 早期介入が必要と判断された場合、専門家（例：小児科医、発達支援専門家）と連携し、具体的な介入計画を立てる。 定期的に発達状況をモニタリングし、リスクの進展を防ぐために支援計画を調整する。 保護者と共有しながら、目標を設定し、小さな達成を積み重ねて自信を高めるサポートを行う。 |
類②-乳児運動発達遅延
コード：00315
- 定義
- 生後29日から1歳までの子どもで、骨や筋肉の強化や、動いて周囲に触れる能力の向上に関する発達のマイルストーンを、達成できない状態が続いていること
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児運動発達遅延 |
| S（主観的情報） | 「首がまだすわらなくて、同じ月齢の子より動きが遅い気がします。」「寝返りができるようになるのが遅いようで心配です。」 |
| O（客観的情報） | 月齢相応の運動発達マイルストーン（例：首のすわり、寝返り、おすわり、はいはい、つかまり立ち）が達成されていない。 筋緊張の異常（例：低緊張または高緊張）が観察される場合がある。 乳児の運動範囲が限られており、手足の動きが少ない、またはぎこちない動作が見られる。 家庭環境において、運動発達を促進する活動（例：床での自由な遊び）が不足している可能性がある。 |
| A（評価） | 運動発達に遅れが見られ、適切な介入が行われない場合、今後の身体的発達や運動能力に影響を及ぼす可能性がある。 |
| P（計画） | 乳児の運動発達状況を正確に評価するため、小児科医や理学療法士による専門的な診察を受ける。 保護者に対し、運動発達を促進するための具体的な遊びやケア方法（例：腹ばい運動、手足を自由に動かす環境作り）を指導する。 乳児が安心して運動できる環境を整える（例：安全な床面、クッション材の使用）。 必要に応じて、早期介入プログラム（例：理学療法、作業療法）を導入し、専門的な支援を受ける。 同月齢の乳児と交流する機会を作り、自然な刺激を与えることで運動発達を促す。 保護者の不安を軽減するため、乳児の発達に関する情報提供や相談の場を設ける。 発達状況を定期的にモニタリングし、必要に応じて計画を柔軟に調整する。 保護者と共有しながら、運動発達の目標を設定し、小さな達成を喜び合えるようサポートする。 |
類②-乳児運動発達遅延リスク状態
コード：00316
- 定義
- 生後29日から1歳までの子どもで、骨や筋肉の強化や、動いて周囲に触れる能力の向上に関する発達のマイルストーンを、達成できない状態が続きやすいこと
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児運動発達遅延リスク状態 |
| S（主観的情報） | ※乳児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「まだ首がしっかりしていない気がして、心配です。」「寝返りが遅れると問題があるんじゃないかと不安です。」 |
| O（客観的情報） | 月齢相応の運動発達マイルストーン（例：首のすわり、寝返り）がまだ達成されていない。 筋緊張の異常が観察される可能性がある（例：筋肉が柔らかすぎる、または硬すぎる）。 自由に動ける環境が不足している（例：長時間抱っこされたり、ベビーカーやチャイルドシートに座りっぱなしで過ごしている）。 出生時のリスク要因（例：早産、低出生体重、分娩時合併症）がある場合が確認される。 |
| A（評価） | 乳児の運動発達遅延のリスクが高い状態であり、適切な刺激や支援が行われない場合、発達に影響を及ぼす可能性がある。この状態を早期に特定し、対応することが重要である。 |
| P（計画） | 小児科医や発達支援専門家による発達スクリーニングを推奨し、詳細な評価を受ける。 保護者に対し、乳児の運動発達を促進するための具体的な方法（例：腹ばい遊びや自由な動きができる環境づくり）を提案する。 家庭環境を見直し、乳児が自由に動ける安全なスペースを確保するよう支援する。 地域の育児サポートセンターや子育て支援プログラムへの参加を勧め、運動刺激を増やす機会を提供する。 運動発達を観察し、リスクが顕在化しないよう定期的にモニタリングを行う。 保護者の不安を軽減するため、乳児の発達過程についての情報を提供し、具体的なケア方法を共有する。 早期介入が必要な場合、理学療法や作業療法などの専門的支援を導入する。 発達の小さな進歩を保護者と共有し、自信を持って乳児の成長を見守れるよう支援する。 |
類②-乳児神経発達結合障害
コード：00451
- 定義
- 1歳未満の子どもで、認知、運動、感覚スキルの協調が低下し、発達のマイルストーンの達成に遅れが生じることがある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児神経発達結合障害 |
| S（主観的情報） | ※乳児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「授乳の途中ですぐ疲れて飲まなくなる」「抱っこしてもなかなか落ち着かない」「眠ってもすぐにびくっとして起きてしまう」 |
| O（客観的情報） | 刺激（音・光・触覚）への反応が過敏または鈍く、一貫性に欠ける行動パターンがみられる 授乳時の吸啜が弱く、哺乳量にムラがあり体重増加が不安定 睡眠覚醒リズムが乱れており、睡眠時間が短く、入眠困難がある 過度の緊張または弛緩状態が持続し、姿勢保持が不安定 早産児（在胎32週）として出生、NICUでの管理歴あり |
| A（評価） | 中枢神経の成熟や調整機能に遅れがあり、自律行動・姿勢・感覚統合・睡眠・情緒反応などが不安定な状態 日常の関わりにおいて過不足のない刺激と安定した環境が求められる |
| P（計画） | 過剰な感覚刺激（音、光、接触）を最小限に抑えた環境調整を行う 授乳時の姿勢・環境を整え、哺乳行動の安定を支援する 一定の生活リズム（睡眠・授乳・ふれあい）を整え、予測可能な関わり方を行う 発達の状況に応じて、必要に応じて小児科医、発達リハビリスタッフ（PT/OT/ST）と連携を図る 両親に対して、乳児のサインや反応への理解を深めるための観察と関わり方の指導を行う |
類②-乳児神経発達結合障害リスク状態
コード：00452
- 定義
- 1歳未満の子どもで、認知、運動、感覚スキルの協調が低下し、発達のマイルストーンの達成に遅れが生じやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児神経発達結合障害リスク状態 |
| S（主観的情報） | ※乳児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「抱っこするとすぐに泣いてしまうことが多い」「ミルクを飲ませるのが難しいと感じる」「赤ちゃんがなかなか落ち着かない」 |
| O（客観的情報） | 在胎週数30週、出生体重1,450gの早産児として出生 NICU管理後に一般病棟へ転棟し、神経学的な成熟が未発達な様子がみられる 哺乳力が不安定で、途中で疲れてしまい飲みきれないことがある 光や音などの刺激に対して過敏で、環境変化により容易に不快反応を示す 入眠まで時間がかかり、睡眠中も刺激に対する反応が過敏 |
| A（評価） | 早産・低出生体重・神経系未熟性・感覚刺激への過敏さといった要因により、今後神経行動の組織化に困難をきたすリスクが高い 発達を安定させるためには、適切な環境調整と関わり方の工夫が早期から必要である |
| P（計画） | 音や光を抑えた静かな環境を整え、過剰な感覚刺激を避ける 授乳時にはゆったりとした姿勢とタイミングを調整し、無理のない哺乳を支援する 生活リズム（授乳・睡眠・ふれあい）を整え、予測可能で安心できる日常をつくる 必要に応じて小児科医、発達支援チーム（PT、OT、STなど）と連携し、経過を見守る 両親に対し、乳児の行動特性や関わり方についてわかりやすく説明し、家庭での対応方法を一緒に検討する |
類②-乳児神経発達結合促進準備状態
コード：00453
- 定義
- 1歳未満の子どもで、発達のマイルストーン達成に不可欠な、認知、運動、感覚スキルの協調パターンが強化可能な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児神経発達結合促進準備状態 |
| S（主観的情報） | ※乳児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「赤ちゃんが落ち着いてきて、抱っこもしやすくなった」「ミルクをよく飲むようになって安心した」「表情が少しずつ豊かになってきた気がする」 |
| O（客観的情報） | 授乳時に適切な吸啜と嚥下がみられ、哺乳量が安定してきている 睡眠リズムが整い始めており、入眠・覚醒の切り替えがスムーズになっている 刺激（音・光・触覚）への反応が安定し、過敏または過鈍な反応が軽減 親子間のアイコンタクトやふれあいが増加し、情緒的交流が良好 在胎週数35週で出生しNICU管理を経て、現在は安定期に移行している |
| A（評価） | 神経行動の安定が進み、乳児自身の調整力と環境への適応力が向上しており、今後さらに発達を促進する準備が整っている 親の関わりや発達支援が適切に行われれば、より良い神経発達結合が期待できる状態 |
| P（計画） | 発達に応じたふれあいや語りかけ、アイコンタクトなどの情緒的関わりを支援する リズミカルな生活（授乳・睡眠・遊び）を整え、予測可能な環境をつくる 過不足のない感覚刺激（音楽、やわらかい光、肌の接触など）を適度に取り入れる 発達経過を継続して観察し、小児科医や発達支援スタッフと情報を共有する 両親に対して乳児の行動や発達の特徴を説明し、安心して関われるようサポートする |
類②-乳児吸啜嚥下反応不良
コード：00295
- 定義
- 1歳以下の子どもで、経口栄養を安全に摂取しながら呼吸する能力が低下した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児吸啜嚥下反応不良 |
| S（主観的情報） | ※乳児は主観的情報を直接訴えられないため、保護者の発言を記載 「ミルクを飲んでいる途中で疲れてしまう」「うまく吸えないようで、すぐむせてしまう」「授乳にすごく時間がかかる」 |
| O（客観的情報） | 吸啜のリズムが不規則で、哺乳途中に休憩が頻回 哺乳量にばらつきがあり、1回の摂取量が少ない 嚥下の際に咳き込みやむせがみられ、哺乳後に口腔内残留がある 体重増加が緩徐で、成長曲線は低位を推移 早産（在胎34週）、呼吸器合併症の既往あり |
| A（評価） | 吸啜・嚥下機能の未熟さや協調運動の不全により、哺乳が非効率であり、栄養摂取に支障をきたしている状態 適切な授乳支援と専門的介入による摂取パターンの改善が必要 |
| P（計画） | 哺乳前に乳児の覚醒レベルと体調を確認し、最適なタイミングで授乳を実施する ポジショニング（頭頸部の安定）と哺乳姿勢を調整し、安全な嚥下を促す 哺乳中は乳児のペースに合わせて休息をはさみ、無理のない授乳を行う 必要に応じてスピーチセラピスト（ST）や小児科医と連携し、吸啜嚥下機能の評価と訓練を行う 哺乳状況や体重の経過を記録し、家族と共有しながら不安を軽減する支援を行う |
NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
当サイトでは、今回ご紹介した領域の他にも、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例を多数まとめています。
ぜひ、日々の業務のご活用ください！
看護記録（SOAP）の記載例
看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．