この記事では、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）の記載例を公開しています。
今回は領域2「栄養」です。
看護記録の書き方が分からない…と悩んでいる看護実習生、新人の方々はぜひ参考にしてみてください！
トコル
看護記録（SOAP）の書き方に関しては、コチラの記事（【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】）を参考にしてください！
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【完全保存版】看護記録「SOAP」の書き方と記載例まとめ【NANDA-Iの看護診断対応】
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新人看護師
他の領域の記載例を知りたい！という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね！
＊ご紹介しているのはあくまでも記載例ですので、実際は担当する患者にあわせて修正してご使用ください。
＊できるだけ多くの患者に適応できるよう、あえて抽象的な内容を含めている部分がございます。こちらもご活用いただく際はご注意ください。
あわせて読む
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【NANDA-I看護診断】領域2「栄養」の看護計画の記載例まとめ【コピペ可】
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NANDA-I領域2「栄養」の一覧
NANDA-I領域2「栄養」は、類①〜⑤に分けられます。
それぞれの診断名一覧は以下の通りです。
- 類① 摂取
- ・栄養摂取不足
・栄養摂取不足リスク状態
・栄養摂取促進準備状態
・タンパクエネルギー栄養摂取不足
・タンパクエネルギー栄養摂取不足リスク状態
・母乳育児不良
・母乳育児不良リスク状態
・完全母乳育児混乱
・完全母乳育児混乱リスク状態
・母乳育児促進準備状態
・母乳分泌不足
・母乳分泌不足リスク状態
・乳児摂食動態不良
・小児食生活動態不良
・青年食生活動態不良
・嚥下障害
- 類② 消化
- 本類には現在該当する看護診断なし
- 類③ 吸収
- 本類には現在該当する看護診断なし
- 類④ 代謝
- ・新生児高ビリルビン血症
・新生児高ビリルビン血症リスク状態
- 類⑤ 水和
- ・水電解質バランス障害リスク状態
・体液量バランス障害リスク状態
・体液量過剰
・体液量過剰リスク状態
・体液量不足
・体液量不足リスク状態
類①-栄養摂取不足
コード：00343
- 定義
- 代謝に必要な栄養摂取量が不十分な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 栄養摂取不足 |
| S（主観的情報） | 「最近食欲がなくて、食事量が減っている気がする。」「体がだるく、少し動くだけで疲れてしまう。」 |
| O（客観的情報） | 体重が1か月で3%減少。 血液検査でアルブミン値3.2g/dL、ヘモグロビン値10.5g/dLと低下傾向。 1日の食事内容を確認したところ、たんぱく質やビタミンの摂取が不十分。 皮膚の乾燥と筋力低下が見られる。 |
| A（評価） | 栄養摂取量が必要量を下回っており、栄養バランスの異常が見られる。食欲低下による食事量不足が原因で、低栄養状態が進行している可能性が高い。栄養補給と食事改善が必要と考えられる。 |
| P（計画） | 栄養士と連携し、高たんぱく・高エネルギーの食事を提案し、少量でも栄養価の高い食品を取り入れるように指導する。 食欲がないときでも摂取しやすい栄養補助食品（例：プロテイン飲料、栄養ドリンク）を提案し、必要な栄養を補う方法を提供する。 体重や食事摂取量を定期的に記録し、変化を観察する。 食事の時間を一定に保ち、リラックスした環境で食事を楽しめるよう工夫を行う。 体力の維持・向上を図るため、リハビリ科と連携して軽い運動や筋力トレーニングを支援する。 |
類①-栄養摂取不足リスク状態
コード：00409
- 定義
- 代謝に必要な栄養摂取量が不十分になりやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 栄養摂取不足リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「最近食欲があまりない」「食事の量が減ってきた気がする」「一日三食きちんと食べるのが難しいと感じることがある」 |
| O（客観的情報） | 過去1か月で体重が2kg減少（BMI 18.8） 食事摂取量が通常の5〜6割程度にとどまっている 食事回数が1日2回以下の日が週に3回以上あり 血液検査でアルブミン3.2g/dLとやや低値、軽度の貧血傾向あり 咀嚼力や嚥下に明らかな障害は認められないが、食事への関心が低下している様子がみられる |
| A（評価） | 現在は顕著な栄養障害はみられないが、食欲低下や摂取量の減少傾向から、今後栄養摂取不足に陥るリスクが高い状態 栄養状態の悪化は免疫低下や体力低下など多方面に影響を及ぼすため、早期からの予防的介入が必要と考えられる |
| P（計画） | 現在の食事内容・嗜好・生活リズムを確認し、食べやすく・取り入れやすい栄養補助方法を検討する 高エネルギー・高たんぱくの補助食品や間食を活用し、総摂取量を確保できるよう支援する 1日1回の体重測定と簡単な食事記録を行い、栄養状態の変化に気づけるようにする 必要に応じて栄養士と連携し、個別性のある栄養指導を実施する 週1回程度のモニタリングを行い、体重・食事摂取状況・体調の変化を評価しながら支援内容を調整する |
類①-栄養摂取促進準備状態
コード：00419
- 定義
- 代謝に必要な栄養摂取のパターンが強化可能な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 栄養摂取促進準備状態 |
| S（主観的情報） | 「最近、食欲が増えてきて、色々なものを食べたくなっている。」 |
| O（客観的情報） | 食事摂取量が以前より増加している。 体重がここ1週間で0.5kg増加している。 血液検査で栄養状態に関連する数値が改善傾向にある（例：アルブミン値が基準値内に近づいている）。 |
| A（評価） | 栄養状態が改善しており、今後さらに食事摂取量の増加が期待できる準備状態にある。栄養素のバランスを考慮した食事支援が、健康維持とさらなる改善に有効と考えられる。 |
| P（計画） | 栄養バランスに配慮した食事メニューを栄養士と相談して提案する。 1日ごとの食事摂取量と体重を観察し、変化を記録する。 本人の希望や食の好みに応じた食事の工夫を行い、食欲の維持と向上を図る。 適切な栄養素の摂取について本人と家族に指導し、理解を促す。 |
類①-タンパクエネルギー栄養摂取不足
コード：00359
- 定義
- 代謝に必要なタンパク質とエネルギーの摂取量が不十分な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | タンパクエネルギー栄養摂取不足 |
| S（主観的情報） | 「食べてもすぐお腹がいっぱいになる」「体がだるくて食べる気がしない」「最近どんどん痩せてきて心配になってきた」 |
| O（客観的情報） | 体重が過去1か月で4kg減少、BMI 17.0 血液検査にてアルブミン2.9g/dL、ヘモグロビン10.0g/dL、総コレステロール128mg/dLといずれも低下 食事摂取量は1日3〜4割程度、肉や魚などのタンパク源はほとんど摂取なし 筋肉量の低下がみられ、日常生活での動作にも疲労感あり 全体的に顔色不良、易疲労感が強く、ベッド上での臥床時間が長い |
| A（評価） | タンパク質とエネルギーの摂取不足が進行しており、低栄養状態にある 筋力低下や免疫機能の低下、褥瘡・感染症などの合併症リスクが高く、早急な栄養介入と多職種連携が必要と考えられる |
| P（計画） | 高エネルギー・高たんぱくの経口栄養補助食品を導入し、摂取量の確保を図る 食べやすい形態や嗜好に合わせた食事の工夫を栄養士とともに提案する 必要に応じて医師と連携し、経腸栄養や補液の適応について検討する 筋力維持のため、可能な範囲でのリハビリテーションや日中の離床を促す 毎日の体重・食事摂取量・全身状態を記録・観察し、栄養状態の改善を評価しながら支援を継続する |
類①-タンパクエネルギー栄養摂取不足リスク状態
コード：00360
- 定義
- 代謝に必要なタンパク質とエネルギーの摂取量が不十分になりやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | タンパクエネルギー栄養摂取不足リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「最近あまり食欲がない」「食べる量が前より減った気がする」「疲れやすくて食事の準備もおっくうに感じる」 |
| O（客観的情報） | BMI 18.5、過去1か月で体重が1.5kg減少 食事摂取量は全体的に少なく、1日2食以下の日が週に3回以上あり タンパク質源（肉・魚・卵・豆製品など）の摂取頻度が週2回以下 血液検査：アルブミン3.4g/dLとやや低値、総蛋白6.2g/dL 活動量の低下、軽度の筋力低下がみられ、日中の臥床時間が増加傾向 |
| A（評価） | 現時点では明らかな低栄養状態ではないが、摂取量の減少傾向とタンパク質不足により、今後タンパクエネルギー栄養摂取不足に陥るリスクが高い フレイル・サルコペニア・感染症などの二次的問題を予防するため、早期からの栄養介入が必要と考えられる |
| P（計画） | 現在の食事内容を評価し、無理なく取り入れられる高エネルギー・高たんぱく食品を提案する 1日3食の摂取と間食の活用を支援し、総摂取量を確保するよう指導する 週1回の体重測定と食事記録を行い、栄養状態の変化を可視化する 必要に応じて栄養士と連携し、嗜好や生活状況に合わせた具体的な栄養指導を実施する 疲労や意欲低下への対策として、日中の活動量維持や気分転換の工夫もあわせて検討する |
類①-母乳育児不良
コード：00371
- 定義
- 乳房から母乳の供給や摂取が困難で、乳児や小児の栄養状態を損なう恐れのある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 母乳育児不良 |
| S（主観的情報） | 「授乳の後も赤ちゃんが泣き止まなくて、ちゃんと母乳を飲めているのか心配。」 「授乳するのが難しくて、どうすればいいのかわからない。」 |
| O（客観的情報） | 乳児が授乳中に頻繁に吸着を外す、または吸啜が弱い。 乳房の張りが強くないため、母乳の分泌量が十分ではない様子。 乳児の体重増加が目標に達していない。 授乳時に母親が不安そうな表情を見せている。 |
| A（評価） | 授乳方法や母乳分泌量が不十分なため、乳児が必要な栄養を十分に摂取できていない可能性がある。母乳栄養の効果を高めるために、授乳技術の指導や母乳分泌の促進が必要と考えられる。 |
| P（計画） | 母乳育児に関する適切な吸着方法や授乳姿勢について指導を行う。 1日8～12回の頻回授乳を促し、授乳中の不安軽減のためにリラックスできる環境を整えるよう助言する。 乳房マッサージや温罨法で母乳分泌を促進するケアを提供する。 母乳分泌が改善しない場合、必要に応じて補助的なミルクの導入を検討する。 乳児の体重測定を定期的に行い、栄養摂取状況を確認して、母親と共有する。 |
類①-母乳育児不良リスク状態
コード：00406
- 定義
- 乳房から母乳の供給や摂取が困難になりやすく、乳児や小児の栄養状態を損なう恐れのある状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 母乳育児不良リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「ちゃんと母乳が出ているか不安」「赤ちゃんが吸ってくれないときがある」「うまくできているのか分からない」 |
| O（客観的情報） | 授乳時に乳頭をうまく含ませられず、赤ちゃんが途中で泣いて中断する様子あり 授乳回数が1日6回未満で不規則 赤ちゃんの体重増加がゆるやか（出生後2週間で体重増加が100g未満） 乳房の張りや痛みの訴えあり、授乳後も乳房が硬いまま残っている 母親に初産で育児支援者が少なく、不安や緊張が強くみられる |
| A（評価） | 授乳技術の未熟さと育児への不安により、母乳育児が継続困難となるリスクがある 赤ちゃんの栄養状態や母親の育児意欲に影響を及ぼす可能性があり、早期からの支援と介入が必要と考えられる |
| P（計画） | 授乳の基本姿勢や乳頭の含ませ方について実際の場面で指導を行う 授乳回数・時間・赤ちゃんの反応を記録してもらい、客観的に授乳状況を把握する 乳房ケアを実施し、乳汁分泌を促進するとともに痛みを軽減する 不安やストレスへの対応として、継続的な声かけや育児支援者とのつながりを支援する 必要に応じて助産師や母乳外来と連携し、継続的なフォローアップを行う |
類①-完全母乳育児混乱
コード：00347
- 定義
- 母乳分泌量が十分にあるにも関わらず、生後6ヶ月までの乳児に、母乳のみを与えるプロセスが妨げられている状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 完全母乳育児混乱 |
| S（主観的情報） | 「母乳を続けたいけれど、最近うまく授乳ができていない。」「赤ちゃんが母乳を飲むのを嫌がっているように感じる。」 |
| O（客観的情報） | 授乳中、乳児が乳首をくわえてもすぐに離して泣くことが多い。 乳児の体重増加が緩やかで、成長曲線の下限に近い。 母親の乳房に張りが少なく、搾乳時の母乳量も減少傾向にある。 授乳頻度が1日6回未満と少なくなっている。 |
| A（評価） | 母乳の分泌量減少と授乳の中断傾向が見られ、乳児の栄養摂取が不十分になる可能性がある。母親が授乳を続ける意欲を持っているため、母乳栄養の再開と持続に向けたサポートが必要と考えられる。 |
| P（計画） | 母乳分泌を促進するため、1日8〜12回の頻回授乳を促すよう助言する。 母乳育児に適した授乳姿勢や吸着方法を再確認し、母親に指導を行う。 母乳分泌促進に役立つ水分・栄養補給を促し、栄養バランスに配慮した食事指導を行う。 乳房マッサージや温罨法など、母乳分泌を助けるセルフケア方法を指導する。 乳児の成長に必要な栄養が不足しないよう、必要に応じてミルクの補足を検討し、母親の希望に沿った授乳方法の選択肢を提案する。 |
類①-完全母乳育児混乱リスク状態
コード：00382
- 定義
- 母乳分泌量が十分にあるにも関わらず、生後6ヶ月までの乳児に、母乳のみを与えるプロセスが妨げられやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 完全母乳育児混乱リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「母乳だけで足りているのか心配」「ミルクを足した方がいいのか迷う」「家族からミルクを勧められて不安になった」 |
| O（客観的情報） | 授乳回数は1日8回未満で不規則 赤ちゃんの排尿回数が5回未満/日とやや少ない 出生後10日経過しても出生体重に戻っていない 母親に初産婦で、育児や授乳に対して自信のなさが見られる 家族がミルクの使用を主張しており、母親が戸惑う様子がある |
| A（評価） | 完全母乳での育児継続を希望しているが、家族の影響や情報の混乱により授乳方針が不安定になっている 母親の自己効力感を高め、正確な知識と支援を通じて混乱を予防することが重要と考えられる |
| P（計画） | 母乳栄養のメリットと赤ちゃんの哺乳サインについてわかりやすく説明する 授乳の頻度・時間・赤ちゃんの排泄状況などを記録し、母乳栄養の効果を可視化する 家族に対しても母乳育児に関する正しい知識を共有し、協力体制を整える 母親の不安や悩みを傾聴し、安心して相談できる関係を築く 助産師や母乳外来と連携し、継続的な支援と評価を行う |
類①-母乳育児促進準備状態
コード：00479
- 定義
- 乳房から直接母乳を乳児や小児に与えるパターンが強化可能な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 母乳育児促進準備状態 |
| S（主観的情報） | 「赤ちゃんがしっかり母乳を飲んでくれるようになってきている気がする。」 |
| O（客観的情報） | 授乳中に乳児がしっかりと乳首に吸着し、満足そうな表情で飲み続ける姿が見られる。 乳児の体重増加が安定しており、成長曲線に沿った発育が確認されている。 母乳分泌量が増加し、乳房に張りが見られる。授乳頻度も1日8～12回と推奨範囲内である。 |
| A（評価） | 母乳栄養が順調に進んでおり、母乳栄養の維持およびさらなる促進に向けた準備状態にあると考えられる。母子の授乳リズムが確立されつつあり、今後も母乳栄養の効果が期待できる。 |
| P（計画） | 授乳リズムの維持を支援し、母乳分泌量を安定させるための頻回授乳（1日8～12回）を推奨する。 母親の栄養状態の維持を促し、水分補給やバランスの取れた食事の大切さを指導する。 授乳時の姿勢や吸着方法について継続的に確認し、適切な授乳が行えるようサポートする。 母親の不安軽減のため、母乳栄養の進展をポジティブにフィードバックし、今後も自信を持って授乳を継続できるよう支援する。 定期的な乳児の体重測定を行い、成長の状況を確認して母親にフィードバックを提供する。 |
類①-母乳分泌不足
コード：00333
- 定義
- 生後6ヶ月までの乳児の栄養ニーズを満たすのに、分泌する母乳が不十分な状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 母乳分泌不足 |
| S（主観的情報） | 「母乳が足りていない気がする。赤ちゃんが授乳後も泣いていることが多くて不安。」 |
| O（客観的情報） | 授乳後も乳児が泣き続ける場面が見られる。 乳房の張りが少なく、圧迫しても母乳の分泌量が少ない。 乳児の体重増加が緩やかで、成長曲線の下限に近い状態。 授乳回数が1日8回未満であることが確認されている。 |
| A（評価） | 母乳分泌不足により、乳児の栄養摂取量が十分でない可能性がある。母乳量を増やすためのケアと支援が必要。 |
| P（計画） | 授乳回数を1日8回以上に増やすよう促し、特に夜間授乳の重要性を説明する 乳房マッサージや温罨法を実施し、分泌促進を図る 母親の休息を確保できるよう家族との協力体制を調整する 母乳分泌量や赤ちゃんの哺乳状況を記録し、経過を観察する 必要に応じて助産師や母乳外来と連携し、専門的支援を導入する |
類①-母乳分泌不足リスク状態
コード：00334
- 定義
- 生後6ヶ月までの乳児の栄養ニーズを満たすのに、分泌する母乳が不十分になりやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 母乳分泌不足リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「おっぱいがちゃんと出るか心配」「授乳のタイミングがよくわからない」「赤ちゃんが上手に吸えていない気がする」 |
| O（客観的情報） | 授乳回数が1日6回未満と少なめ 授乳時間が短く、赤ちゃんの吸着が浅い傾向あり 母親に疲労や不眠の訴えがあり、食事や水分摂取量も少なめ 産後3日目、乳房の張りが乏しく、母乳分泌の兆候が弱い 母親は初産婦で育児への不安が強く、支援体制が不十分 |
| A（評価） | 授乳頻度や方法、母親の体調・精神的負担などの要因により、今後母乳分泌が不十分になるリスクが高い状態 赤ちゃんの哺乳量や体重増加に影響する可能性があり、早期からの支援介入が必要 |
| P（計画） | 授乳の重要性と分泌メカニズムについて説明し、1日8回以上の授乳を促す 赤ちゃんの吸着の状態を確認し、必要に応じてポジショニングやラッチオンを指導する 母親の休息・栄養・水分摂取を支援し、身体的コンディションを整える 乳房マッサージや温罨法を提案し、乳汁分泌の促進を図る 継続的に授乳状況を観察し、助産師や母乳外来と連携しながらフォローアップを行う |
類①-乳児摂食動態不良
コード：00271
- 定義
- 親の食事提供行動の変化によって、1歳未満の子どもが、過食や接触不足のパターンになる状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 乳児摂食動態不良 |
| S（主観的情報） | 「離乳食をあまり食べてくれない。食べさせてもすぐに口から出してしまう。」 「母乳やミルクばかり欲しがって、離乳食にはあまり興味がないように見える。」 |
| O（客観的情報） | 離乳食の摂取量が少なく、主要な栄養源が母乳またはミルクに偏っている。 離乳食を提供しても乳児が舌で押し出したり、食べることを嫌がる様子がある。 離乳食の進行度が月齢に比べて遅れている。 乳児の体重増加が鈍化しており、成長曲線の下限に近づいている。 |
| A（評価） | 離乳食の摂取が不十分なため、月齢に見合った栄養素の摂取が不足している可能性がある。母乳やミルクからの移行がスムーズに進んでおらず、成長と発達に影響が出るリスクがあるため、食生活の改善が必要と考えられる。 |
| P（計画） | 離乳食に興味を持たせるため、月齢に適した味や食感の離乳食を少量ずつ提供し、段階的に慣れさせる。 食事環境を整え、乳児が集中して食べられるよう、一定の時間と静かな場所で離乳食を与えるように指導する。 母乳やミルクの回数を調整し、少しずつ離乳食の時間に合わせたスケジュールに変更する。 栄養士と相談し、月齢に適した食材や調理方法について家族へアドバイスを行い、食生活改善のサポートを提供する。 体重や成長曲線を定期的に観察し、離乳食の進行状況と栄養状態を確認しながら家族にフィードバックを行う。 |
類①-小児食生活動態不良
コード：00270
- 定義
- 食事パターンに対する態度や行動や影響の変化によって、1歳から10歳の子どもの栄養状態が悪化した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 小児食生活動態不良 |
| S（主観的情報） | 「好き嫌いが多くて、野菜や魚を全然食べてくれない。」「食事時間もバラバラで、すぐにお菓子を欲しがる。」 |
| O（客観的情報） | 食事記録によると、1日の食事回数が2回以下で、間食の頻度が多い。 主食やタンパク質に偏りがあり、ビタミンやミネラルが不足している可能性がある食事内容。 BMIが標準より低下傾向にあり、成長曲線での体重が年齢に対して低め。 家族が忙しく、規則的な食事時間が確保されていないことが確認される。 |
| A（評価） | 偏食や間食の多さによって栄養バランスが乱れ、必要な栄養素が不足している可能性がある。また、不規則な食生活によって成長に影響が出るリスクがあるため、生活リズムと食生活の改善が求められる。 |
| P（計画） | 家族とともに1日3食の規則的な食事習慣をつけるためのスケジュールを立てる。 少量からでも野菜や魚を取り入れられるメニューを提案し、食事内容の改善を図る。 間食の回数を減らし、健康的な間食（果物やヨーグルトなど）を選ぶように家族と相談する。 成長と発育のために必要な栄養素について、家族に情報提供を行い、協力して改善を進められるよう支援する。 定期的な体重測定や食事内容の記録を通じて、食生活の変化を観察し、家族にフィードバックを提供する。 |
類①-青年食生活動態不良
コード：00269
- 定義
- 過食や摂食不足の食事パターンにつながる態度や行動の変化によって、11歳から19歳の子どもの栄養状態が悪化した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 青年食生活動態不良 |
| S（主観的情報） | 「忙しくて食事の時間が不規則になってしまう。」「朝食を抜くことが多くて、食事も適当になっている。」 |
| O（客観的情報） | BMIが23で、若干の体重増加が見られる。 食事記録によると、1日の食事回数が2回以下であり、朝食の欠食が頻繁に見られる。 野菜や果物の摂取量が少なく、炭水化物と脂質に偏った食事内容が多い。 間食として高カロリーなスナックや清涼飲料水を日常的に摂取している。 |
| A（評価） | 不規則な食生活と偏った栄養摂取により、栄養バランスが乱れており、長期的な健康リスクが懸念される。生活リズムや食生活の改善を図る必要がある。 |
| P（計画） | 朝食を含めた1日3食の摂取を推奨し、生活リズムの見直しをサポートする。 バランスの取れた食事内容を確保するため、食事に野菜や果物を取り入れるよう指導する。 簡単で健康的な朝食のレシピや間食の選び方を提供し、スナック類の過剰摂取を避けるよう助言する。 栄養バランスに関する情報提供を行い、本人が自己管理できるように支援する。 定期的な体重と食事記録のモニタリングを行い、食生活の改善状況を確認してフィードバックを提供する。 |
類①-嚥下障害
コード：00103
- 定義
- 口から胃へ食べ物を移動させるプロセスが衰えている、または損なわれている状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 嚥下障害 |
| S（主観的情報） | 「食べ物を飲み込むときに引っかかる感じがして、飲み込みにくい。」 「食事中によくむせるので、食べるのが怖くなることがある。」 |
| O（客観的情報） | 食事中に頻繁にむせる様子が観察される。 食事のペースが非常に遅く、嚥下に時間がかかっている。 嚥下時に咳嗽反射が弱く、食後に軽度の湿性ラ音が聴取される。 体重減少がここ1か月で2kgあり、低栄養の兆候が見られる。 |
| A（評価） | 嚥下機能の低下により誤嚥のリスクがあり、栄養摂取が不十分になっている可能性がある。嚥下障害に対するリスク管理と、適切な食事形態への調整が必要である。 |
| P（計画） | 嚥下機能を考慮したテクスチャーの調整（例：とろみ付き飲料やペースト食）を行い、誤嚥リスクを軽減する。 一口量を少量にして、ゆっくりと嚥下しやすいペースで食事をとるよう指導する。 食事中の姿勢を調整し、嚥下がしやすいように頭部を軽く前傾させた体勢をとるよう助言する。 必要に応じてST（言語聴覚士）による嚥下機能評価とリハビリテーションを依頼し、嚥下機能の改善を図る。 体重と栄養状態を定期的にモニタリングし、栄養サポートが必要な場合は管理栄養士と連携して計画を立てる。 |
類②-本類には現在該当する看護診断なし
類③-本類には現在該当する看護診断なし
類④-新生児高ビリルビン血症
コード：00194
- 定義
- 生後1週間以内に、非抱合型ビリルビンが年齢の95パーセントタイル値を超えて血液中に蓄積した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 嚥下障害 |
| S（主観的情報） | 「食べ物を飲み込むときに引っかかる感じがして、飲み込みにくい。」 「食事中によくむせるので、食べるのが怖くなることがある。」 |
| O（客観的情報） | 食事中に頻繁にむせる様子が観察される。 食事のペースが非常に遅く、嚥下に時間がかかっている。 嚥下時に咳嗽反射が弱く、食後に軽度の湿性ラ音が聴取される。 体重減少がここ1か月で2kgあり、低栄養の兆候が見られる。 |
| A（評価） | 嚥下機能の低下により誤嚥のリスクがあり、栄養摂取が不十分になっている可能性がある。嚥下障害に対するリスク管理と、適切な食事形態への調整が必要である。 |
| P（計画） | 嚥下機能を考慮したテクスチャーの調整（例：とろみ付き飲料やペースト食）を行い、誤嚥リスクを軽減する。 一口量を少量にして、ゆっくりと嚥下しやすいペースで食事をとるよう指導する。 食事中の姿勢を調整し、嚥下がしやすいように頭部を軽く前傾させた体勢をとるよう助言する。 必要に応じてST（言語聴覚士）による嚥下機能評価とリハビリテーションを依頼し、嚥下機能の改善を図る。 体重と栄養状態を定期的にモニタリングし、栄養サポートが必要な場合は管理栄養士と連携して計画を立てる。 |
類④-新生児高ビリルビン血症リスク状態
コード：00230
- 定義
- 生後1週間以内に、非抱合型ビリルビンが年齢の95パーセントタイル値を超えて血液中に蓄積しやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 新生児高ビリルビン血症リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「赤ちゃんの肌が少し黄色っぽく見える気がして心配。」 |
| O（客観的情報） | 生後2日目で、軽度の皮膚黄染が見られるが、眼球結膜には明確な黄染は確認されない。 初回排便が遅れており、排便回数が少ない。 母乳の摂取量が少なく、授乳回数も1日6回以下で不十分な状態。 母親がRh陰性であり、新生児はRh陽性であることが確認されている（血液型不適合のリスク因子あり）。 |
| A（評価） | 血液型不適合および低頻度の授乳によって、新生児高ビリルビン血症のリスクが高い状態にある。ビリルビン値の上昇を予防するため、早期の介入が必要と考えられる。 |
| P（計画） | 頻回授乳を促し、1日8〜12回の授乳を目標にすることでビリルビンの排出を促進するよう指導する。 授乳が十分に行えない場合、補助的にミルクを使用し、水分と栄養摂取を確保する。 ビリルビン値の経過を医師と連携してモニタリングし、早期の異常検出に努める。 家族に対して、新生児の黄疸について説明し、症状が進行する兆候（皮膚の黄染が顔から体や手足へ広がるなど）が見られた場合には速やかに医療機関を受診するよう指導する。 |
類⑤-水電解質バランス障害リスク状態
コード：00491
- 定義
- 血清電解質レベルが変動しやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 水電解質バランス障害リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「最近よく疲れるし、手足がだるい感じがする。」「食事が不規則で、あまり水分を取れていない気がする。」 |
| O（客観的情報） | 尿検査で軽度の脱水傾向が見られる。 日常的に食事が不規則で、野菜や果物の摂取量が少ない。 血液検査でナトリウムおよびカリウムが基準値付近で推移しており、わずかな変動で異常をきたすリスクがある。 1日の水分摂取量が1リットル未満で、不十分であることが確認されている。 |
| A（評価） | 不規則な食生活や水分不足により、電解質バランスが崩れるリスクが高い状態にある。特に脱水や食事内容によってナトリウムやカリウムなどの電解質異常が生じやすく、体調に影響が出る可能性がある。 |
| P（計画） | 1日1.5～2リットルの水分摂取を目標とし、こまめな水分補給を指導する。 バランスの取れた食事を心がけ、野菜や果物、特にカリウムが豊富な食材（例：バナナ、ほうれん草、アボカドなど）を積極的に摂取するよう助言する。 必要に応じてスポーツドリンクなどの電解質補給飲料を利用し、脱水や電解質不足を予防する。 血液検査によるナトリウム・カリウム・マグネシウムなどの定期的なモニタリングを行い、早期に異常を発見し対応する。 倦怠感や手足の痺れ、むくみなど電解質異常が疑われる症状が出た場合は、速やかに医療機関を受診するよう指導する。 |
類⑤-体液量バランス障害リスク状態
コード：00492
- 定義
- 細胞内外の体液が一方から他方へ急激に移動しやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 体液量バランス障害リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「最近、むくみやすい感じがする。」「水分を多めに取っているけど、トイレの回数が少ない気がする。」 |
| O（客観的情報） | 血圧が140/90mmHgと高めで、循環器系に負担がかかっている可能性がある。 体重がここ1週間で1kg増加しており、下肢に軽度の浮腫が見られる。 尿量が1日500mL以下で少なく、排尿回数も1日3回と少なめ。 食事内容が塩分過多であることが記録から確認されている。 |
| A（評価） | 高血圧や浮腫が見られ、体液量のバランスが崩れるリスクがある状態にある。特に過剰な塩分摂取や水分排出の低下により、循環器系への負担が増大し、体液貯留が進行する可能性がある。 |
| P（計画） | 塩分摂取を1日6g以下に制限し、減塩食を取り入れるよう指導する。 体液貯留を防ぐため、水分摂取量の管理を行い、必要に応じて医師と相談して利尿薬の使用も検討する。 体重を毎日測定し、1日の体重変化を記録して体液バランスの変動を把握する。 足を高くして休むなど、浮腫を軽減するための工夫を取り入れるよう助言する。 血圧や尿量を定期的にモニタリングし、異常が見られる場合は速やかに医師に報告するようにする。 |
類⑤-体液量過剰
コード：00026
- 定義
- 細胞内外の体液が余分に貯留した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 体液量過剰 |
| S（主観的情報） | 「足がむくんで靴がきつく感じる。」「最近、手や顔もむくんでいるように見える。」 |
| O（客観的情報） | 体重が1週間で1.5kg増加している。 下肢と顔面に浮腫が確認され、指で押すと圧痕が残る状態。 バイタルサイン：血圧が150/95mmHgで、やや高め。 尿量が減少傾向にあり、1日800mL未満である。 |
| A（評価） | 体液量が過剰であり、浮腫や血圧上昇といった症状が出現している。水分および塩分の排出が不十分な状態が続いており、循環器系への負担も懸念されるため、体液バランスの調整が必要と考えられる。 |
| P（計画） | 塩分摂取を1日6g以下に抑え、減塩食を取り入れるよう指導する。 水分摂取量を制限し、医師の指示に基づき、1日の水分摂取量を調整する。 必要に応じて利尿薬の使用を医師と相談し、過剰な体液の排出を促進する。 体重を毎日測定し、体重増加の傾向を記録して体液量の変化を把握する。 下肢を高くして休むよう助言し、浮腫の軽減を図る。 血圧と尿量を定期的にモニタリングし、過剰な体液が体循環に与える影響を確認する。 |
類⑤-体液量過剰リスク状態
コード：00370
- 定義
- 細胞内外の体液が余分に貯留しやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 体液量過剰リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「最近、足がむくんできた気がする」「少し動くだけで息が切れる」「水分を控えた方がいいのかなと思っている」 |
| O（客観的情報） | 体重が過去3日で1.2kg増加 軽度の下腿浮腫を認める 呼吸数22回/分、安静時に軽度の息切れあり バイタルサイン：血圧142/88、脈拍92回/分、SpO2 95%、体温36.6℃ 腎機能：eGFR 45mL/min、Na 137mEq/L、K 4.5mEq/L（水分貯留のリスクを示唆） |
| A（評価） | 体液貯留に関連する兆候が出現しており、今後さらに体液量過剰に陥るリスクが高い 心・腎機能の低下や水分・塩分管理の不適切さが関与している可能性があり、早期の観察と予防的対応が必要 |
| P（計画） | 毎日の体重測定を指導し、1日あたりの増減を記録する 水分・塩分制限の必要性について説明し、具体的な摂取目安を共有する 浮腫の部位と程度を毎日観察し、悪化時には医師へ報告する 呼吸状態や血圧、尿量を定期的にモニタリングし、変化を見逃さないようにする 必要に応じて医師と連携し、利尿薬の調整や追加検査を検討する |
類⑤-体液量不足
コード：00421
- 定義
- 細胞内外の体液が減少した状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 体液量不足 |
| S（主観的情報） | 「最近、口が渇くことが多い。」「めまいや立ちくらみがよくある。」 |
| O（客観的情報） | 皮膚の乾燥が見られ、つまんだ際に皮膚が元に戻るのに時間がかかる。 血圧が座位で110/70mmHg、立位で95/60mmHgと起立性低血圧が見られる。 尿量が1日400mL以下で、尿の色が濃い。 口腔内が乾燥しており、舌に乾燥が見られる。 |
| A（評価） | 体液量が不足している状態であり、脱水による血圧低下やめまい、口渇などの症状が出現している。特に、適切な水分摂取が不足している可能性があり、体液量の補充が急務である。 |
| P（計画） | 1日1.5〜2リットルの水分摂取を目標とし、こまめに水分補給を行うよう助言する。特に起床時や食事前後、入浴後の水分摂取を推奨する。 尿量や尿の色を観察し、体液バランスの回復状況を把握する。 血圧測定を継続し、起立性低血圧の有無を確認する。 脱水症状の悪化が疑われる場合、医師と相談し、点滴などの早急な体液補充を検討する。 めまいや立ちくらみが起きた際の安全対策（座る、横になるなど）を指導し、転倒防止に努める。 |
類⑤-体液量不足リスク状態
コード：00420
- 定義
- 細胞内外の体液が減少しやすい状態
看護記録（SOAP）の記載例
| 看護診断 （看護問題） | 体液量不足リスク状態 |
| S（主観的情報） | 「あまり水分をとっていないかもしれない」「トイレが近くなるのが嫌で、飲むのを控えている」「最近なんとなくふらつくことがある」 |
| O（客観的情報） | 口腔内乾燥あり、舌に軽度の亀裂を認める 尿量が1日800mL未満、尿色が濃黄 体重が過去3日で1.0kg減少 バイタルサイン：血圧110/70（起立時98/66）、脈拍92回/分、体温36.5℃ 皮膚のハリがやや低下し、爪床の毛細血管再充満時間が遅延傾向 |
| A（評価） | 水分摂取の不足傾向と脱水徴候が一部にみられ、今後体液量不足に陥るリスクが高い 加齢や排尿に対する不安、環境要因などが水分制限の背景にあると考えられ、予防的介入が必要な状態 |
| P（計画） | 1日の目標水分摂取量（例：1500mL）を本人と確認し、こまめな水分摂取を促す 飲水が困難な場合は、ゼリー・スープなど食事からの水分補給方法も提案する 起立時のバイタル変動や尿量・尿色を継続的に観察し、早期の変化を捉える トイレ環境や排泄パターンを見直し、安心して水分を摂取できるよう支援する 必要に応じて脱水リスクや水分管理に関する指導を行い、セルフモニタリングを支援する |
NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例まとめ
当サイトでは、今回ご紹介した領域の他にも、NANDA-Iの看護診断に基づく看護記録（SOAP）＆看護計画の記載例を多数まとめています。
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看護記録（SOAP）の記載例
看護計画の記載例
引用・参考文献
T. ヘザー・ハードマン 編,上鶴 重美 訳：NANDA-I看護診断 定義と分類 2020-2023．医学書院．